PROTOCOLO INTEGRADO DE NUTRIÇÃO E ESTOMATERAPIA NO MANEJO DA INSUFICIÊNCIA ARTERIAL PERIFÉRICA
INTEGRATED PROTOCOL OF NUTRITION AND STOMATHERAPY IN THE MANAGEMENT OF PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE
PROTOCOLO INTEGRADO DE NUTRICIÓN Y ESTOMATERAPIA EN EL MANEJO DE LA INSUFICIENCIA ARTERIAL PERIFÉRICA
Tipo de artigo: Revisão Integrativa
Autores
Daniela de Cássia Cabral
Nutricionista. Especialista em Estomaterapia na Enfermagem. Centro Universitário Ritter dos Reis – Rua Orfanotrófio, nº 555 – Alto Teresópolis, Porto Alegre, RS, Brasil. https://orcid.org/0009-0009-7353-9473
João Pedro Cabral Goelzer
Graduando de Medicina. Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul – Av. Ipiranga, nº 6681 – Partenon, Porto Alegre, RS, Brasil. https://orcid.org/0009-0004-7173-6426
RESUMO
Objetivo: Analisar o papel da enfermagem e da nutrição no cuidado ao paciente com IAP e propor um protocolo integrado de apoio à prática clínica. Método: Revisão narrativa nas bases PubMed, SciELO, LILACS, Cochrane e Web of Science (2019–2024), com descritores MeSH/DeCS e operadores booleanos. Incluíram-se artigos em português, inglês e espanhol sobre cuidados interdisciplinares, enfermagem e nutrição na IAP. Resultados: As intervenções de enfermagem baseadas em NANDA, NIC e NOC promovem segurança e organização clínica, enquanto a nutrição contribui para o equilíbrio metabólico e cicatrização. O protocolo integrado propõe etapas práticas de atuação conjunta, com foco em educação em saúde e adesão terapêutica. Conclusão: A integração entre enfermagem e nutrição no manejo da IAP melhora desfechos clínicos, previne complicações e reduz amputações, fortalecendo a prática interdisciplinar e a eficiência dos serviços de saúde.
Descritores: Insuficiência arterial periférica; Nutrição; Enfermagem; Estomaterapia; Cicatrização de feridas; Cuidados interdisciplinares de saúde.
INTRODUÇÃO
A insuficiência arterial periférica (IAP) é uma condição crônica que impacta significativamente a morbimortalidade, a mobilidade e a qualidade de vida dos pacientes, sendo uma das principais causas de amputações quando não diagnosticada e manejada precocemente. A detecção adequada, aliada à estratificação de risco, é essencial para a prevenção de complicações maiores e para a definição de estratégias terapêuticas conservadoras ou cirúrgicas(1,2).
O diagnóstico de IAP tradicionalmente envolve o índice tornozelo-braquial (ITB). Contudo, índices focados na perfusão distal, como o índice tornozelo-dedo (TBI) e a pressão sistólica do hálux, têm demonstrado maior sensibilidade em pacientes com artérias calcificadas ou incompressíveis, sendo recomendados para avaliação precisa em cenários clínicos de alto risco, como pacientes com úlceras de pé ou doença arterial avançada(1).
O manejo da IAP tem se mostrado mais eficaz quando estruturado de forma multiprofissional. Programas de salvamento de membros e unidades integradas demonstram melhores desfechos clínicos e maior coordenação do cuidado. No entanto, apesar do conceito de cuidado multidisciplinar, a integração efetiva de nutricionistas e equipes de enfermagem ainda é insuficiente em muitos serviços, evidenciando lacunas na prática clínica e na articulação dos fluxos assistenciais(1,3).
A nutrição desempenha papel determinante na cicatrização e no prognóstico dos pacientes com IAP. Estudos de escopo e ensaios clínicos indicam alta prevalência de desnutrição em pacientes submetidos a intervenções vasculares, associando-se a atraso na cicatrização e a piores desfechos pós-operatórios. Ferramentas de triagem nutricional, como o Controlling Nutritional Status (CONUT) e o Prognostic Nutritional Index (PNI), têm sido utilizadas para identificar risco nutricional, embora sua aplicação permaneça heterogênea e pouco integrada aos fluxos clínicos de enfermagem(4-6).
Além da nutrição, múltiplos fatores influenciam a evolução das feridas em pacientes com IAP, incluindo comorbidades como diabetes e obesidade, características das lesões e hábitos como tabagismo. Intervenções específicas, como terapia por pressão negativa, controle glicêmico e manejo do edema, têm mostrado reduzir complicações e favorecer o salvamento de membros, destacando a importância de protocolos integrados entre cirurgia, enfermagem e nutrição(7-10).
Estudos recentes investigam estratégias complementares, como exercícios passivos para pacientes com úlceras do pé e irradiação infravermelha, bem como abordagens de medicina do estilo de vida, mostrando efeitos promissores sobre perfusão e inflamação. Contudo, estas evidências ainda são exploratórias e carecem de ensaios clínicos robustos que integrem de forma sistemática avaliação nutricional, cuidados de enfermagem e intervenções vasculares(11-13).
Em síntese, a literatura confirma a relevância do diagnóstico vascular preciso, do estado nutricional adequado e da atuação multiprofissional no cuidado de pacientes com IAP, mas evidencia lacunas importantes: heterogeneidade nas avaliações nutricionais, sub-representação da enfermagem e da nutrição em protocolos integrados e escassez de estudos que avaliem intervenções combinadas de forma controlada.
O presente manuscrito propõe, portanto, uma revisão narrativa crítica sobre a fisiopatologia, diagnóstico e manejo da IAP, com foco no papel da enfermagem e da nutrição no cuidado integral. Busca-se identificar lacunas conceituais e operacionais e apresentar subsídios para a construção de protocolos interdisciplinares que possam melhorar a cicatrização e o salvamento de membros.
METODOLOGIA
Este estudo consiste em uma revisão narrativa da literatura, conduzida para integrar e analisar criticamente as evidências disponíveis sobre insuficiência arterial periférica (IAP), com ênfase nas interfaces entre enfermagem, nutrição e estomaterapia.
A busca bibliográfica foi realizada entre março e abril de 2025 nas bases PubMed/MEDLINE, SciELO, Web of Science e Cochrane Library, utilizando descritores MeSH e DeCS, combinados a termos livres e operadores booleanos:
Foram aplicados filtros para restringir os resultados a publicações dos últimos cinco anos (2019–2024), em texto completo e gratuito.
Critérios de inclusão: estudos com adultos diagnosticados com IAP ou isquemia crítica de membros, que abordassem nutrição, enfermagem ou estomaterapia no manejo clínico ou cirúrgico; idiomas: português, inglês ou espanhol; delineamentos robustos (revisões sistemáticas, metanálises, ensaios clínicos, estudos observacionais).
Critérios de exclusão: duplicados, artigos de opinião, editoriais, estudos sobre insuficiência venosa crônica ou não diretamente relacionados ao tema.
A busca inicial identificou 240 artigos. Após leitura de títulos e resumos, 128 foram considerados elegíveis. Após exclusão de duplicados e avaliação dos textos completos, restaram 14 artigos que compuseram a amostra final.
Os dados extraídos contemplaram: autores, ano, delineamento, população estudada, intervenções de nutrição, enfermagem e estomaterapia, achados principais e lacunas. Os resultados foram organizados em quadro-síntese e discutidos à luz da interdisciplinaridade.
Fluxograma PRISMA:
RESULTADOS
Tabela 1 – Evidências sobre Insuficiência Arterial Periférica e Interfaces com Enfermagem e Nutrição – Brasil, 2025
Autor/Ano | Título / Tipo de Estudo | Principais Resultados | Contribuições para Enfermagem/Nutrição | Lacunas Interdisciplinares |
Tehan et al., 2024(1) | Toe-brachial index and toe systolic blood pressure for PAD diagnosis (Revisão Cochrane) | TBI e pressão sistólica do hálux são métodos confiáveis para diagnóstico de IAP | Apoio ao diagnóstico precoce, útil para protocolos de enfermagem | Pouca interface com avaliação nutricional no diagnóstico |
Neville, 2024(2) | Management of PAD in multidisciplinary limb program (Revisão/Comentário) | Aborda manejo multiprofissional da IAP em programas de salvamento de membros | Reforça papel da enfermagem na adesão terapêutica | Nutrição não é abordada de forma integrada |
Rodighiero et al., 2022(4) | Malnutrition in PAD interventions (Scoping review) | Alta prevalência de desnutrição em pacientes submetidos a intervenção para IAP | Evidencia necessidade de triagem nutricional pré-intervenção | Enfermagem pouco envolvida em protocolos nutricionais |
Marques et al., 2023(7) | Prognostic factors for delayed healing (Scoping review) | Fatores como idade, infecção e comorbidades atrasam cicatrização | Enfermagem na monitorização de feridas | Nutrição aparece de forma indireta; ausência de protocolos combinados |
Frodl et al., 2022(8) | Negative pressure wound therapy in amputations (Meta-análise) | NPWT reduz infecções em amputações maiores | Suporte direto a protocolos de enfermagem no cuidado cirúrgico | Não explora suporte nutricional como coadjuvante |
Lai, 2024(13) | Lifestyle medicine in wound management (Revisão narrativa) | Estilo de vida saudável acelera cicatrização | Educação em saúde e autocuidado, papel da enfermagem | Falta integrar aconselhamento nutricional estruturado |
Lane et al., 2020(9) | Glycemic control and DFU outcomes (Revisão sistemática e meta-análise) | Controle glicêmico melhora prognóstico de úlceras diabéticas | Monitoramento pela enfermagem é essencial | Nutrição como pilar no controle glicêmico não explorada em profundidade |
Burian et al., 2024(10) | Obesity and chronic oedema (Estudo multicêntrico) | Obesidade agrava edema/linfedema em membros inferiores | Relevância para educação em saúde pela enfermagem | Estratégias nutricionais não integradas a protocolos de cuidado |
Kobayashi et al., 2022(5) | Nutritional assessment in CLTI patients (Estudo clínico) | Avaliações pré-operatórias identificam risco nutricional | Fortalece papel do nutricionista antes de bypass | Enfermagem pouco inserida no processo |
Bechara et al., 2024(14) | Smoking and systolic toe pressures (Estudo observacional) | Tabagismo reduz pressão sistólica e piora prognóstico | Apoio ao aconselhamento em saúde pela enfermagem | Não há integração com suporte nutricional |
Jørgensen et al., 2024(11) | Passive movement exercise in DFU (Ensaio clínico) | Exercício passivo favorece cicatrização em pé diabético | Potencial para protocolos de enfermagem em reabilitação | Nutrição não considerada como variável |
Mine et al., 2021(6) | Controlling nutritional status and wound healing in CLTI (Estudo clínico) | Escore nutricional impacta cicatrização após tratamento endovascular | Fortalece triagem e suporte nutricional | Pouca integração com plano de cuidados de enfermagem |
Li et al., 2024(3) | Multidisciplinary approach to limb salvage (Observacional) | Equipes multiprofissionais melhoram desfechos em salvamento de membros | Enfermagem essencial no seguimento clínico | Nutrição ainda não sistematizada nos fluxos multiprofissionais |
Peng et al., 2020(12) | Far-infrared irradiation in adults (Ensaio clínico) | Aumenta temperatura da pele e melhora variabilidade cardíaca | Estratégia complementar ao cuidado de enfermagem | Nutrição não abordada; interdisciplinaridade limitada |
Fonte: autor
DISCUSSÃO
A análise integrada dos estudos evidencia a complexidade do manejo da insuficiência arterial periférica (IAP), que transcende a dimensão estritamente vascular e demanda uma abordagem multiprofissional. Tehan et al.(1) reforçam a relevância de métodos diagnósticos acurados, como o índice tornozelo-braquial e a pressão sistólica do hálux, fundamentais para a estratificação de risco e planejamento terapêutico. No entanto, tais métodos, embora indispensáveis, não contemplam os determinantes nutricionais e funcionais que modulam a evolução clínica. Nesse sentido, Rodighiero et al.(4) destacam a elevada prevalência de desnutrição em pacientes submetidos a intervenções vasculares, apontando um vazio crítico: a incorporação rotineira de protocolos de triagem nutricional permanece subutilizada.
O trabalho de Neville(2) amplia o debate ao defender programas multidisciplinares para o manejo da IAP, nos quais a atuação coordenada entre especialidades é determinante para a preservação do membro. Apesar disso, observa-se que a maior parte das iniciativas prioriza a integração entre cirurgia vascular e fisioterapia, enquanto enfermagem e nutrição são relegadas a papéis secundários, o que evidencia uma lacuna estrutural na prática clínica. Essa ausência contrasta com os achados de Kobayashi et al.(5) e Mine et al.(6), que comprovam a associação entre estado nutricional e prognóstico pós-operatório, inclusive na cicatrização após revascularizações. Ambos os estudos apontam que pacientes com escore nutricional inadequado apresentam taxas mais elevadas de complicações, ressaltando a necessidade de enfermeiros e nutricionistas atuarem em conjunto na avaliação pré-procedimento.
No campo do cuidado direto às feridas, Marques et al.(7) e Frodl et al.(8) identificam fatores prognósticos de cicatrização e discutem estratégias adjuvantes, como a terapia por pressão negativa. Entretanto, tais intervenções técnicas podem perder eficácia se não acompanhadas de suporte nutricional adequado e de monitoramento rigoroso realizado pela equipe de enfermagem. Complementarmente, Lai(13) introduz a perspectiva da medicina do estilo de vida, sugerindo que modificações comportamentais, incluindo dieta, cessação do tabagismo e atividade física, exercem impacto direto sobre a evolução das lesões. Esse enfoque dialoga com Bechara et al.(14), que associam o tabagismo à piora da perfusão tecidual, reafirmando a importância da educação em saúde conduzida por enfermeiros, em alinhamento com orientações nutricionais individualizadas.
Outro ponto recorrente na literatura é a influência de comorbidades metabólicas. Lane et al.(9) demonstram que o controle glicêmico deficiente compromete a cicatrização de úlceras, reforçando o papel da nutrição clínica no suporte a pacientes diabéticos. Burian et al.(10) acrescentam que a obesidade contribui para o agravamento do edema crônico, dificultando o prognóstico da IAP, o que demanda intervenções conjuntas entre nutricionistas, para controle ponderal, e enfermeiros, para manejo do edema e prevenção de linfedema secundário.
Estratégias inovadoras também surgem como potenciais adjuvantes. Jorgensen et al. (11) evidenciam que exercícios passivos podem favorecer a cicatrização em pacientes com pé diabético, enquanto Peng et al.(12) exploram a irradiação infravermelha para modulação da perfusão cutânea. Apesar do potencial dessas tecnologias, permanece a necessidade de validar tais achados em protocolos integrados, que contemplem simultaneamente suporte nutricional, intervenções de enfermagem e monitoramento vascular.
Por fim, Li et al.(3) sintetizam a essência do cuidado contemporâneo ao descrever um modelo multidisciplinar de salvamento de membros em pacientes complexos. Embora o estudo demonstre benefícios clínicos tangíveis, ainda persiste a carência de ensaios robustos que incluam a avaliação nutricional e o acompanhamento sistemático de enfermagem como eixos centrais. Essa lacuna revela um paradoxo: a literatura reconhece a influência do estado nutricional e da adesão ao cuidado, mas tais variáveis raramente são integradas aos desfechos clínicos avaliados.
Desta forma, o protocolo proposto e descrito na tabela 2 (abaixo) representa um avanço significativo na prática clínica, ao articular de forma estruturada os cuidados de Enfermagem, com ênfase em Estomaterapia, e estratégias nutricionais específicas para pacientes com Insuficiência Arterial Periférica (IAP). O objetivo central foi reduzir complicações, otimizar a cicatrização, preservar o estado funcional e fortalecer a adesão terapêutica, promovendo uma abordagem centrada no paciente.
Na perspectiva da Enfermagem, o protocolo integra diagnósticos padronizados (NANDA), intervenções sistematizadas (NIC) e resultados esperados (NOC), garantindo consistência e objetividade no cuidado. Entre as ações destacam-se o monitoramento da integridade da pele, o manejo de feridas isquêmicas, a prevenção de infecções e a educação do paciente sobre cuidados domiciliares.
No âmbito nutricional, propusemos avaliação e planejamento dietético individualizado, suporte nutricional direcionado à cicatrização, controle de fatores de risco metabólicos e acompanhamento do estado funcional. A integração interdisciplinar entre Enfermagem e Nutrição assegura que as intervenções sejam complementares, baseadas em evidências e orientadas para resultados mensuráveis, potencializando a reparação tecidual e prevenindo complicações secundárias.
Consideramos ainda que este protocolo contribui de forma relevante para a prática clínica, ao sistematizar fluxos de cuidado interdisciplinares, reforçar a comunicação contínua entre profissionais e servir como referência para futuras pesquisas sobre o manejo da IAP. A abordagem integrada oferece uma contribuição sólida e inovadora para o cuidado de pacientes com IAP, consolidando evidências e fortalecendo o papel da interdisciplinaridade na melhoria dos desfechos clínicos.
Tabela 2 - Protocolo Integrado de Enfermagem e Nutrição para Manejo da Insuficiência Arterial Periférica | ||||||||
Etapa | Profissional | Diagnóstico / Área de Avaliação | Intervenções | Resultados Esperados | Exemplos Práticos | Registro em Prontuário | Tabelas Esperadas | |
1 – Avaliação Inicial | Enfermeira ET | Perfusão tissular periférica ineficaz (00024) Risco de integridade da pele prejudicada (00047) Risco de infecção (00004) Conhecimento deficiente sobre autocuidado (00126) | Monitorização da circulação periférica (6680) Cuidados com feridas: úlceras arteriais (3660) Ensino: processo da doença (5602) Prevenção de infecção (6540) | Perfusão tecidual: periférica (0407) Cicatrização da ferida: por segunda intenção (1103) Autocuidado: atividades de vida diária (0300) Conhecimento: regime terapêutico (1813) | Avaliação diária da temperatura, coloração e pulso nos pés; classificação da ferida; orientações verbais sobre cuidados domiciliares | “Paciente apresenta perfusão periférica diminuída em MMII, ferida plantar direita, com sinais de início de infecção. Ensino realizado sobre inspeção diária dos pés e cuidados domiciliares.” | Tabela de Avaliação de Registro de Curativos, Fluxograma de Risco de Infecção | |
1 – Avaliação Inicial | Nutricionista | Ingestão alimentar inadequadaRisco de desnutriçãoNecessidade aumentada de proteínas e micronutrientes | Avaliação do estado nutricional (IMC, circunferência da panturrilha, triagem MUST/NRS-2002) Prescrição alimentar individualizadaSuplementação nutricional oral quando indicadaEducação alimentar | Estado nutricional adequado para cicatrização Melhora da força muscular e funcionalidade Aderência ao plano alimentar | Prescrição de dieta hiperproteica, rica em vitaminas A, C, zinco e ferro; orientação prática sobre substituições alimentares | “Paciente apresenta risco nutricional elevado, com ingestão insuficiente de proteínas. Plano alimentar individualizado prescrito e orientações sobre suplementação fornecidas.” | Tabela de Avaliação Nutricional (IMC, peso, circunferência), Planilha de Planejamento Alimentar, Registro de Suplementação | |
2 – Intervenções Conjuntas | Enfermeira ET + Nutricionista | Alinhamento de condutas de ferida e estado nutricional | Reunião interdisciplinar semanal; registro conjunto no prontuário; definição de metas de curto e longo prazo | Melhora conjunta da cicatrização e do estado nutricional; reabilitação funcional | Estomaterapeuta avalia úlcera, nutricionista ajusta plano alimentar conforme estado da ferida | “Discussão interdisciplinar realizada: curativo atualizado e suplementação nutricional ajustada para atender necessidades proteico-calóricas do paciente.” | Tabela de Planejamento Interdisciplinar, Registro Conjunto de Metas | |
3 – Educação e Autocuidado | Enfermeira ET | Ensino sobre cuidados domiciliares, inspeção diária dos pés, adesão medicamentosa | Sessões educativas individuais ou em grupo | Paciente demonstra conhecimento e realiza cuidados corretos em domicílio | Demonstração prática de curativo, uso de luvas, verificação diária dos pés | “Paciente orientado e demonstrou compreensão sobre inspeção diária de pés e higiene de ferida.” | Checklist de Educação em Saúde, Registro de Ensino do Paciente | |
3 – Educação e Autocuidado | Nutricionista | Estratégias para adesão à dieta, preparo de refeições, hidratação adequada | Orientações práticas, cardápios, substituições alimentares | Paciente demonstra adesão e planejamento alimentar adequado | Preparação de refeições com proteínas adequadas, controle de ingestão hídrica | “Paciente recebeu orientação sobre preparo de refeições e hidratação; relatou compreensão e adesão ao plano alimentar.” | Ficha de Orientação Dietética, Diário Alimentar | |
4 – Monitoramento e Reavaliação | Enfermeira ET | Reavaliação de feridas, ajuste das terapias locais | Escalas de cicatrização, ajustes de curativos, prevenção de complicações | Feridas com sinais de melhora, sem infecção | Revisão semanal de ferida, ajuste de curativo, mudança de terapia local | “Ferida plantar direita apresenta melhora significativa de tamanho e coloração; curativo ajustado conforme protocolo.” | Tabela de Evolução da Ferida, Escalas de Cicatrização | |
4 – Monitoramento e Reavaliação | Nutricionista | Estado nutricional, marcadores bioquímicos, adesão | Acompanhamento quinzenal, ajuste de dieta, monitoramento de parâmetros laboratoriais | Manutenção ou melhora do estado nutricional e funcional | Ajuste de plano alimentar baseado em albumina e hemoglobina; registro de peso e ingestão diária | “Paciente apresenta melhoria nos níveis de albumina; plano alimentar ajustado e adesão avaliada como satisfatória.” | Tabela de Monitoramento Nutricional, Gráficos de Evolução de Peso e Bioquímica | |
Fonte: autor
Síntese Interdisciplinar: O protocolo integrado fortalece a atuação conjunta da Enfermagem (Estomaterapia) e Nutrição, promovendo cuidado centrado no paciente, com diagnóstico precoce, monitoramento contínuo, intervenções nutricionais ajustadas, educação prática, registro conjunto e avaliação global. O consultório em equipe otimiza resultados clínicos, reduz complicações, aumenta adesão do paciente e consolida o cuidado integral.
CONCLUSÃO
Conclui-se que a insuficiência arterial periférica demanda uma abordagem interdisciplinar para otimizar a perfusão tecidual, a cicatrização e a qualidade de vida dos pacientes. As evidências disponíveis sugerem que ações conjuntas de enfermagem, nutrição e estomaterapia podem favorecer a adesão ao tratamento, reduzir complicações e contribuir para melhores desfechos clínicos e funcionais.
Todavia, observou-se escassez de estudos que integrem de forma robusta as três áreas no manejo da doença, o que limita a generalização dos resultados. Nesse sentido, recomenda-se que futuras investigações adotem delineamentos metodológicos mais consistentes, com amostras representativas e desfechos padronizados, de modo a fortalecer a base científica que sustenta protocolos interdisciplinares.
Assim, este estudo contribui ao propor um protocolo integrado que pode apoiar a prática clínica, ao mesmo tempo em que evidencia lacunas relevantes a serem exploradas pela pesquisa.
REFERENCIAS
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