VALIDAÇÃO CLÍNICA DO DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM RISCO DE PRESSÃO ARTERIAL DESEQUILIBRADA (00362) EM HIPERTENSOS AMBULATORIAIS

CLINICAL VALIDATION OF THE NURSING DIAGNOSIS RISK OF UNBALANCED BLOOD PRESSURE (00362) IN OUTPATIENTS WITH HYPERTENSION

VALIDACIÓN CLÍNICA DEL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RIESGO DE PRESIÓN ARTERIAL DESEQUILIBRADA (00362) EN HIPERTENSOS AMBULATORIALES

Regina Célia dos Santos Diogo¹, Geovana Ayumi Nakamura²; Mayra Cristina Luz Pádua Guimarães³, Angela Maria Geraldo Pierin4

¹Pós doutoranda do departamento de enfermagem médico-cirúrgica da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. 

²Graduanda da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo

³Doutorando da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo

4Professora Titular do departamento de enfermagem médico-cirúrgica da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo

Resumo

Objetivo: Verificar se o fator de risco seguimento inadequado do regime terapêutico é preditivo do diagnóstico de enfermagem risco de pressão arterial desequilibrada. Método: Análise secundária de dados, realizado com hipertensos em acompanhamento ambulatorial. O fator de risco foi avaliado pela Escala de Adesão Terapêutica de Oito Itens de Morisky (MMAS-8), aplicada no dia da consulta ambulatorial em 2019. Considerou-se como valor de controle da pressão arterial <140/90 mmHg. Houve aprovação ética. Resultados: Foram incluídos 253 hipertensos com tempo médio de diagnóstico de 20,78 (11,91) anos, sendo a maioria mulheres (61,7%), com idade média de 65 (13,3) anos. O número médio de medicamentos anti-hipertensivos utilizados foi de 3,7 (1,9). A adesão ao tratamento medicamentoso foi alta (82,2%), mas apenas (69,2%) teve a pressão arterial controlada. Conclusão: O fator de risco não foi preditivo do diagnóstico de enfermagem, provavelmente devido o MMAS-8 avaliar a adesão por meio de autorrelato.

Descritores: Hipertensão Arterial; Adesão ao Tratamento Medicamentoso; Diagnóstico de Enfermagem.

INTRODUÇÃO

A identificação de diagnósticos de enfermagem e de seus fatores de risco no cuidado a pessoas com hipertensão arterial é fundamental para garantir maior confiabilidade e aprimoramento da assistência, contribuindo para melhores resultados em saúde. Essa relevância se justifica pela alta prevalência da hipertensão na maioria dos países. Dados provenientes de 200 países estimaram que a prevalência global padronizada por idade da hipertensão em adultos de 30 a 79 anos foi de 32% entre as mulheres e 34% entre os homens (1).

O aumento da prevalência global está relacionado principalmente ao envelhecimento populacional e a estilos de vida pouco saudáveis. No Brasil, a hipertensão atinge 32,5% dos adultos e mais de 60% dos idosos (2), contribuindo direta ou indiretamente para cerca de 50% das mortes por doenças cardiovasculares (3). A hipertensão é uma condição sistêmica e multifatorial, caracterizada por valores de pressão arterial sistólica maiores ou iguais a 140 mmHg e/ou diastólica maiores ou iguais a 90 mmHg (4).

O tratamento medicamentoso e a adoção de hábitos de vida saudáveis são essenciais para o controle da pressão arterial e prevenção de complicações e danos a órgãos-alvo. Entretanto, a falta de controle da hipertensão é frequente, mesmo em países desenvolvidos (5, 6). A principal causa desse controle insatisfatório é a baixa adesão ao tratamento medicamentoso (7-9), o que representa um grande desafio para os profissionais de saúde, especialmente para os enfermeiros.

O enfermeiro utiliza o processo de enfermagem como instrumento essencial para direcionar suas intervenções, sendo imprescindível a correta identificação dos diagnósticos de enfermagem e de seus fatores relacionados e de risco. As linguagens de enfermagem padronizadas fornecem uma terminologia comum para descrever as contribuições da enfermagem na assistência à saúde, comunicando os elementos centrais da prática profissional – diagnósticos, resultados e intervenções (10, 11).

Na classificação de diagnósticos da NANDA Internacional (NANDA-I), um diagnóstico de enfermagem consiste em um julgamento clínico sobre uma resposta humana a condições de saúde, processos de vida ou vulnerabilidades a tais respostas. Cada diagnóstico possui título, definição, características definidoras, fatores relacionados e/ou fatores de risco (12). É fundamental que o enfermeiro conheça esses elementos, bem como conceitos relacionados às respostas humanas, para sustentar seu raciocínio clínico e selecionar intervenções eficazes.

O diagnóstico de enfermagem Risco de pressão arterial desequilibrada (00362), aprovado pela NANDA-I em 2023, pertence ao Domínio 4 – Atividade/Repouso, Classe 4 – Respostas Cardiovasculares/Pulmonares, e apresenta nível de evidência 3.2. É definido como “susceptibilidade a aumento ou diminuição recorrente da força exercida pelo fluxo sanguíneo sobre a parede arterial, acima ou abaixo dos níveis individuais desejados”, tendo como um dos fatores de risco, o seguimento inadequado do regime terapêutico e como população de risco, indivíduos com histórico de hipertensão (12).

A validação dos fatores de risco de diagnósticos de enfermagem na prática clínica constitui uma etapa essencial para o avanço do conhecimento da área. Estudos de validação subsidiam o aprimoramento dos diagnósticos já existentes, elevando seu nível de evidência, ou contribuem para o desenvolvimento de novos diagnósticos (13). A avaliação do fator de risco seguimento inadequado do regime terapêutico pode ser realizado por métodos diretos ou indiretos de adesão ao tratamento, sendo o autorrelato um dos mais utilizados, por sua simplicidade e baixo custo. Entre as escalas de autorrelato, destaca-se a Escala de Adesão Terapêutica de Oito Itens de Morisky (MMAS-8), amplamente utilizada no Brasil pela facilidade de aplicação e boa confiabilidade (14-16).

A validação dos fatores de risco relacionados aos diagnósticos de enfermagem fortalece a credibilidade científica da prática profissional e tem sido tema de estudos, inclusive no contexto do cuidado à pessoa hipertensa (17-19). Diante do exposto, questiona-se se o fator de risco seguimento inadequado do regime terapêutico, avaliado por meio da adesão ao tratamento, seria preditivo do diagnóstico de enfermagem Risco de pressão arterial desequilibrada (00362).

 Portanto, o objetivo deste estudo é verificar se o fator de risco seguimento inadequado do regime terapêutico, avaliado por meio da adesão ao tratamento, é preditivo do diagnóstico de enfermagem risco de pressão arterial desequilibrada (00362) e caracterizar os dados sociodemográficos e clínicos de pessoas com hipertensão arterial.

MÉTODO

Trata-se de um estudo metodológico, realizado a partir de uma análise secundária de dados de uma pesquisa observacional, descritiva e exploratória. O estudo foi conduzido em um ambulatório de alta complexidade especializado em hipertensão arterial, pertencente a um hospital de ensino localizado na cidade de São Paulo, Brasil.

A amostra foi composta por 253 pessoas com hipertensão arterial. Os critérios de inclusão foram: idade igual ou superior a 18 anos, acompanhamento ambulatorial há pelo menos seis meses e concordância voluntária em participar da dissertação de mestrado intitulada “Controle da hipertensão arterial em um ambulatório especializado de alta complexidade”, de autoria de Mayra Cristina da Luz Pádua Guimarães. Foram excluídas gestantes e pessoas com qualquer comprometimento que impossibilitasse a entrevista.

Foram coletados dados sociodemográficos, hábitos de vida, comorbidades e informações sobre o tratamento medicamentoso anti-hipertensivo. O fator de risco “seguimento inadequado do regime terapêutico” foi avaliado por meio da Escala de Adesão Terapêutica de Oito Itens de Morisky (MMAS-8), validada para o português do Brasil por Oliveira-Filho et al. (2014)(16). Essa escala avalia atitudes relacionadas ao uso dos medicamentos anti-hipertensivos, atribuindo pontuação de 0 a 1 para cada item. A adesão é classificada como alta (8 pontos), moderada (6 a 7 pontos) e baixa (inferior a 6 pontos). O resultado da adesão de acordo com a classificação MMAS-8, foi relacionado com os valores da pressão sistólica e diastólica dos participantes.

A pressão arterial (PA) foi aferida três vezes com aparelho semiautomático validado, considerando-se a média das duas últimas medidas. Foram considerados controlados os valores inferiores a 140 mmHg para a pressão sistólica e 90 mmHg para a diastólica. Os dados foram coletados em 2019, durante as consultas previamente agendadas no ambulatório.

A análise dos dados foi realizada com apoio de assessor estatístico, utilizando o software R (versão 3.5.2). Foram realizadas análises descritivas dos dados e análises da especificidade e sensibilidade da Escala de Morisky.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (pareceres nº 2.831.454 e nº 3.003.912) e os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), atendendo às exigências da Resolução nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde.

RESULTADOS

A população do estudo era de 800 hipertensos. Deste, foram excluídos 547 pacientes por não atenderem aos critérios de inclusão. A amostra foi composta por 253 pacientes hipertensos. A tabela 1 mostra a caracterização sociodemográfica e clínica dos hipertensos incluídos na pesquisa.

Tabela 1. Caracterização sociodemográficas, antropométricas, hábitos de vida, comorbidades e tratamento medicamentoso dos participantes.

DP= Desvio Padrão

A maioria (61,7%) dos participantes era do sexo feminino, autodeclarado branco (63,2%), casado (52,8%), com sobrepeso/obesidade (81,4%), idade média na sexta década 65 anos (13,3) e renda salarial na faixa de dois salários-mínimos 2.302,00 (1.781,00). Menos da metade (44,3%) tinha ensino médio completo com 10,2 (3,9) anos de estudo. A prescrição médica era de mais de três anti-hipertensivos ao dia 3,7 (1,9).

Pouco mais da metade dos hipertensos declarou não ser tabagista (56,1%), e foi expressivo aqueles que referiram uso de bebida alcoólica (40,3%) e não faziam atividades física regularmente (78,2%). Apesar da média do índice de massa corporal estar no limite, a maioria tinha sobrepeso/obesidade (81,4%). As comorbidades mais prevalentes foram dislipidemia (71,5%) e diabetes (40,7%).

A figura 1 apresenta as respostas dos participantes aos oito itens da MMAS-8.  

Figura 1. Resultado das respostas dos oito itens da MMAS-8 pelos participantes (n=253).

Observa-se na figura 1 que mais de 90% dos hipertensos participantes referiram: não esquecer de tomar (92,5%); não deixou de tomar nas duas últimas semanas (99,2%); não parou de tomar ou diminuiu a dose quando se sentia pior (99,2%); não esqueceu de levar quando sai de casa, ou quando viaja (98,8%); não tem dificuldade para tomar todos os medicamentos (92,1%); e 86,6% relataram ter tomado o medicamento anti-hipertensivo no dia anterior da entrevista. Portanto, a maioria dos participantes responderam que seguem corretamente o tratamento e mesmo quando sentem que a pressão está controlada, não param de tomar seus medicamentos.

A figura 2 apresenta a classificação da adesão ao tratamento segundo a Escala de Adesão Terapêutica de Oito Itens de Morisky (MMAS-8).

Figura 2. Classificação da adesão ao tratamento medicamentoso dos participantes segundo a MMAS-8 (n=253).  

De acordo com a figura 2, a maioria expressiva (82,2%) dos hipertensos participantes da pesquisa foi classificada com alta adesão ao tratamento medicamentoso de acordo com a MMAS-8.

A figura 3 mostra a relação entre as pressões sistólica e diastólica dos participantes e a classificação da adesão ao tratamento de acordo com a MMAS-8.

Figura 3 – Relação da adesão ao tratamento medicamentoso anti-hipertensivo de acordo com a MMAS-8 e os valores de pressão arterial sistólica e diastólica dos participantes.

A figura 3 mostra que a maioria dos participantes, com pressões controladas ou não, foi classificada como apresentando alta adesão de acordo com a MMAS-8. Apenas 69,2% dos hipertensos estavam com a pressão arterial controlada. A tabela 2 apresenta os valores de concordância da Escala Morisky (MMAS 8).

Tabela 2. Análise da especificidade e sensibilidade da escala de Morisky em relação ao controle da pressão das pessoas hipertensas.

Precisão: 36,0; Kappa de Cohen: -0,027

O ponto de corte estimado (7,5) foi o mais perto possível para uma sensibilidade de 100% e especificidade de 100%. Dessa forma, na identificação de hipertensos não controlados, a sensibilidade foi de 79,5%, mas a especificidade foi baixa, apenas 16,5%. A precisão do instrumento para avaliar a proporção de casos classificados corretamente, foi de apenas 36,0% e o valor Kappa de Cohen, medida de concordância, foi de -0,027, como mostra a tabela 2.

Dessa forma, não houve concordância entre o controle da pressão arterial e a adesão ao tratamento avaliado pela escala de autorrelato de Adesão Terapêutica de Oito Itens de Morisky (MMAS-8).

DISCUSSÃO        

Este estudo teve como objetivo utilizar a Escala de Adesão Terapêutica de Oito Itens de Morisky (MMAS-8) para verificar a presença do fator de risco seguimento inadequado do regime terapêutico para o diagnóstico de enfermagem da classificação de diagnósticos da Nanda Internacional, NANDA-I risco de pressão arterial desequilibrada (00362), em pessoas com hipertensão acompanhadas em um ambulatório de alta complexidade.

Os achados revelaram uma taxa elevada (82,2%) de adesão ao tratamento medicamentoso anti-hipertensivo. Entretanto, o controle dos valores pressóricos foi obtido em apenas 69,2% dos participantes. A precisão do instrumento utilizado para avaliar a adesão mostrou que apenas 36% dos casos foram corretamente classificados, e o coeficiente Kappa de Cohen (-0,027) indicou baixa concordância entre adesão e controle pressórico.

Esses resultados sugerem que a escala MMAS-8 não foi capaz de predizer adequadamente os casos de pressão arterial descontrolada. A baixa acurácia (16,5%) e a ausência de associação significativa entre adesão e controle pressórico indicam que o fator de risco “seguimento inadequado do regime terapêutico” pode não estar diretamente associado ao diagnóstico de enfermagem “Risco de pressão arterial desequilibrada” quando medido apenas por meio da adesão autorreferida.

A MMAS-8 é um método indireto, baseado no autorrelato, que pode não refletir de forma fidedigna o comportamento real das pessoas quanto ao uso dos medicamentos. A adesão autorreferida tende a ser superestimada devido a vieses de desejabilidade social ou falhas de memória (20). Uma revisão integrativa realizada por de Sousa et al. (15) concluiu que não existe um método considerado padrão-ouro para mensuração da adesão em pessoas hipertensas, reforçando a necessidade de desenvolvimento de novos instrumentos e de métodos complementares. Apesar dessas limitações, as escalas de adesão de Morisky (versões de quatro e oito itens) continuam sendo amplamente utilizadas e validadas no manejo da hipertensão (21, 22).

A taxa de adesão observada neste estudo (82,2%) foi superior à descrita na literatura, cujos índices mais elevados giram em torno de 50% (9, 23-25). A adesão ao tratamento é um fenômeno complexo e multifatorial, influenciado por aspectos relacionados à doença, ao tratamento, às características individuais e ao próprio sistema de saúde, que determina o acesso ao tratamento (2). Assim, recomenda-se que a adesão à terapia medicamentosa seja avaliada por meio de mais de um método, de forma a minimizar possíveis vieses.

De forma semelhante aos nossos resultados, Padilha et al. (26) identificaram que 56% das pessoas com doença arterial coronariana foram classificadas como não aderentes, sendo a não adesão associada à complexidade do tratamento, ao consumo de álcool e ao atendimento em serviços públicos de saúde. Em outro estudo, da Silva et al. (19) encontraram o diagnóstico de enfermagem “Autogestão ineficaz da saúde” em 37,5% das pessoas com hipertensão, sendo o indicador clínico “falha em incluir o regime terapêutico na vida diária” o que apresentou maior sensibilidade. Coelho et al. (27) também demonstraram associação entre o número de medicamentos prescritos e a falta de adesão ao tratamento.

Na análise dos dados sociodemográficos, hábitos de vida e comorbidades dos participantes do presente estudo, foram identificadas variáveis que podem contribuir para a não adesão, como o número elevado de medicamentos prescritos 3,7 (1,9), o consumo de álcool e a baixa prática de atividade física. Estudo com pessoas hipertensas identificou alta prevalência (60%) do diagnóstico de enfermagem “Estilo de vida sedentário”, sendo as características definidoras mais frequentes a ausência de condicionamento físico e de exercícios regulares, associadas à idade e ao diabetes (17).

As pessoas hipertensas estudadas foram acompanhadas em um ambulatório especializado de alta complexidade, o que caracteriza uma população com maior gravidade clínica, múltiplas comorbidades (diabetes, dislipidemia, sobrepeso/obesidade) e presença de lesões em órgãos-alvo, como insuficiência renal crônica e insuficiência cardíaca. A não adesão ao tratamento anti-hipertensivo é apontada como a principal causa do controle inadequado da hipertensão (8), favorecendo o surgimento de complicações, hospitalizações e óbitos, além de gerar impactos sociais e econômicos significativos (28, 29). A importância desse controle é reafirmada pelas diretrizes clínicas (30).

Este estudo apresenta algumas limitações. Não foram avaliados todos os fatores de risco para o diagnóstico “Risco de pressão arterial desequilibrada”. Além disso, o delineamento transversal não permite estabelecer relação de causa e efeito, e não foram considerados os valores pressóricos prévios dos participantes.

Dessa forma, os resultados apontam para a necessidade de estudos que combinem métodos indiretos (autorrelato) e diretos, como a dosagem do princípio ativo ou de metabólitos do medicamento em fluidos corporais, com o objetivo de validar a presença do fator de risco “seguimento inadequado do regime terapêutico”.

Apesar das limitações, este estudo contribui para o avanço do conhecimento em enfermagem ao reforçar a importância da validação de diagnósticos e fatores de risco em contextos clínicos reais. Além disso, evidencia a relevância do uso da linguagem padronizada de enfermagem (SNL), que fortalece a comunicação entre profissionais, apoia a prática baseada em evidências e torna o trabalho da enfermagem mais visível e comparável em âmbito internacional.

CONCLUSÃO

O fator de risco “seguimento inadequado do regime terapêutico”, avaliado por meio da adesão ao tratamento no grupo de pessoas com hipertensão arterial estudado, não se mostrou preditivo do diagnóstico de enfermagem “Risco de pressão arterial desequilibrada (00362)”. Esse resultado pode estar relacionado ao uso da Escala de Adesão Terapêutica de Oito Itens de Morisky (MMAS-8), que se baseia no autorrelato, um método indireto que pode superestimar a adesão ao tratamento anti-hipertensivo.

Recomenda-se a realização de novos estudos que utilizem métodos diretos e indiretos combinados para avaliar a presença do fator de risco “seguimento inadequado do regime terapêutico” em pessoas com hipertensão arterial, de modo a fortalecer as evidências clínicas e contribuir para a validação e aprimoramento dos diagnósticos de enfermagem relacionados ao controle da pressão arterial.

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