EVIDÊNCIAS DE VALIDADE EM ESTUDOS CONHECIMENTOS, ATITUDES E PRÁTICA (CAP) EM SAÚDE: REVISÃO DE ESCOPO

VALIDITY EVIDENCE IN KNOWLEDGE, ATTITUDES, AND PRACTICES (KAP) STUDIES IN HEALTH: A SCOPING REVIEW

EVIDENCIAS DE VALIDEZ EN ESTUDIOS DE CONOCIMIENTOS, ACTITUDES Y PRÁCTICAS (CAP) EN SALUD: REVISIÓN DE ALCANCE

Francisco Lucas de Lima Fontes

Enfermeiro, mestre em Ciência Política e doutorando em Enfermagem pela Universidade Federal do Piauí.

ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1880-9329

Ermelinda do Carmo Valente Caldeira

Doutora em Enfermagem. Professora coordenadora pela Escola Superior de Enfermagem de São João de Deus da Universidade de Évora.

ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1949-9262 

Erisonval Saraiva da Silva

Doutor em Enfermagem. Professor do curso de Enfermagem da Universidade Federal do Piauí.

ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0286-9124

Angélica Jesus Rodrigues Campos

Graduanda é Odontologia pela Universidade Federal do Piauí.

ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9011-0059 

Djanes Costa Lima

Graduando em Enfermagem pela Universidade Federal do Piauí.

ORCID: https://orcid.org/0009-0000-4307-1624 

Leonardo da Conceição Pereira

Enfermeiro da Atenção Primária em Saúde em Coelho Neto/MA.

ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7734-7043 

Maria Del Pilar Serrano Gallardo

Doutora em Medicina Preventiva e Saúde Pública. Professora na Faculdade de Medicina (Departamento de Enfermagem) da Universidad Autónoma de Madrid.

ORCID: https://orcid.org/0000-0002-5163-6821 

José Wicto Pereira Borges

Doutor em Cuidados Clínicos em Saúde. Professor adjunto do Departamento de Enfermagem pela Universidade Federal do Piauí.

ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3292-1942 

RESUMO

Objetivo: Mapear as produções científicas sobre evidências de validade em estudos Conhecimentos, Atitudes e Prática (CAP) em saúde. Método: Revisão de escopo seguindo a metodologia do Joanna Briggs Institute com protocolo registrado na Open Science Framework. Realizou-se busca em oito fontes informacionais, sem restrição idiomática ou temporal. A síntese e classificação das evidências seguiram as cinco fontes previstas nos Standards for Educational and Psychological Testing, empregando-se também o software VOSviewer para análise de coocorrência de palavras-chave. Resultados: Incluíram-se 110 estudos, a maioria publicada a partir de 2020, predominando instrumentos direcionados a profissionais de saúde, com escalas Likert e validade de conteúdo. Evidências de estrutura interna, processos de resposta e consequências da avaliação foram menos frequentes. Houve dissociação recorrente entre conhecimento, atitude e prática, influenciada por fatores contextuais. Conclusão: O avanço metodológico dos CAP exige integração das cinco fontes de evidência psicométrica e sensibilidade cultural.

DESCRITORES: Estudos de validação; Conhecimentos, atitudes e prática em saúde; Inquéritos e questionários; Estudos de validação.

INTRODUÇÃO

A técnica de pesquisa Conhecimentos, Atitudes e Prática (CAP) é ferramenta relevante na área da saúde, especialmente ao permitir compreender os comportamentos de grupos populacionais frente a problemas de saúde e orientar intervenções baseadas em evidências. Esses estudos analisam os níveis de conhecimento, atitudes e prática de forma integrada, gerando dados que auxiliam na formulação de políticas públicas e programas direcionados à promoção da saúde 1,2.

O estudo CAP foi, inicialmente, utilizado em pesquisas epidemiológicas e em estratégias de prevenção do Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), especialmente no contexto brasileiro, evidenciando a importância de considerar os determinantes sociais da saúde e as vulnerabilidades individuais e coletivas na resposta à epidemia. A partir dessa base, a técnica foi incorporada em diferentes contextos e populações, expandindo-se para a área da Epidemiologia e sendo adaptada para subsidiar o planejamento estratégico e intervenções de promoção da saúde em múltiplos cenários 3,4.

O emprego de estudos CAP é amplamente documentado em vários subcampos da saúde. Estudos exploraram sua aplicação no uso educacional de inteligência artificial 5, na reabilitação de acidente vascular encefálico 6, no controle de doenças infecciosas como a COVID-19 1,7–9, e na identificação de lacunas do conhecimento sobre prevenção do câncer 10. Com base nesses achados, iniciativas educativas podem ser implementadas, resultando em maior adesão a boas práticas e melhoria dos indicadores de saúde 2.

A elaboração de estudos CAP exige um processo rigoroso, que inclui a definição dos domínios específicos de cada dimensão e a formulação de itens claros e relevantes 11. Evidências de validade relacionadas ao conteúdo, conduzida por especialistas, é essencial para garantir que o instrumento reflita os objetivos propostos. Técnicas como a análise fatorial e a teoria de resposta ao item costumam ser utilizadas para assegurar validade baseada na estrutura interna e confiabilidade 12.

De acordo com os Standards for Educational and Psychological Testing 13, as evidências de validade devem ser obtidas a partir de múltiplas fontes, incluindo conteúdo do teste, processos de resposta, estrutura interna, relações com variáveis externas e consequências da avaliação. Essa perspectiva reforça que a validade não é uma propriedade intrínseca do instrumento, mas um julgamento construído com base em evidências acumuladas.

Nesse sentido, torna-se pertinente problematizar em que medida os estudos CAP têm incorporado de forma sistemática esses diferentes tipos de evidências, ultrapassando a ênfase quase exclusiva na validade de conteúdo para adotar estratégias mais amplas e robustas de investigação. Diante disso, o objetivo da presente revisão foi mapear as produções científicas sobre evidências de validade em estudos CAP em saúde.

MÉTODO

Protocolo e registro

Esta revisão de escopo foi conduzida conforme as diretrizes metodológicas do Joanna Briggs Institute (JBI) e seu relato foi estruturado de acordo com os itens do checklist Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR). O protocolo que orientou a pesquisa foi previamente registrado na plataforma Open Science Framework (OSF), sob o identificador: https://osf.io/gy4br/.

O desenvolvimento do estudo seguiu as etapas metodológicas propostas por Peters et al.14, a saber: 1) delimitação do título e da pergunta de revisão; 2) definição dos critérios de inclusão com base na estratégia PCC (Problema ou População, Conceito e Contexto); 3) seleção das fontes de evidência; 4) elaboração da estratégia de busca; 5) triagem e seleção dos estudos identificados; 6) extração dos dados por meio de formulário estruturado; 7) análise e síntese dos dados extraídos; e 8) apresentação dos resultados obtidos.

Esta revisão apresenta a seguinte questão: “Quais os conhecimentos científicos produzidos sobre evidências de validade em estudos CAP em saúde?”.

Critérios de elegibilidade

Os critérios de elegibilidade foram definidos considerando o acrônimo PCC: Problema ou População: estudos de validação; Conceito: relacionados a estudos CAP; e Contexto: aplicados na área da saúde. Além disco, foram selecionados estudos empíricos e sem delimitações idiomáticas ou temporais. Excluíram-se estudos que, mesmo aparecendo nas buscas, não tiveram seus estudos CAP em saúde validados.

Fontes de informação

A busca eletrônica ocorreu em março de 2024 em oito fontes informacionais (seis bases de dados, uma biblioteca virtual e um buscador eletrônico), a saber: Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE) via Pubmed, Embase, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) via Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS) via BVS, Web of Science (WoS), SCOPUS, Scientific Electronic Library Online (SciELO) e Google Scholar. O acesso às produções em parte das fontes informacionais ocorreu por meio do Portal da CAPES, seguindo as particularidades de cada fonte informacional.

A busca na literatura cinzenta foi feita no Google Scholar, considerando os 100 primeiros resultados ordenados pelo próprio critério de relevância da plataforma.

Estratégia de busca

A elaboração da estratégia de busca seguiu o modelo PCC 15, e teve como referência o modelo de extração, conversão, combinação, construção e uso,  adaptado de Araújo 16. Foram utilizados termos do vocabulário controlado em saúde - Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), Medical Subject Headings (MeSH) e Embase Subject Headings (EMTREE) - complementados por linguagem natural, de forma a garantir maior sensibilidade e ampliar a recuperação dos resultados 16,17.

Nas fontes LILACS, IBECS, WoS, SCOPUS e SciELO, utilizou-se como base a estratégia de busca elaborada originalmente para a MEDLINE, acessada via PubMed, a qual foi devidamente adaptada às características e estruturas dessas fontes de informação. No caso da Embase, devido às especificidades de seu vocabulário controlado e de seu sistema de indexação, foi empregada a terminologia do EMTREE. Para o Google Scholar, optou-se pela utilização de linguagem natural, priorizando termos passíveis de ocorrência nos títulos dos estudos, a fim de refinar a recuperação de resultados relevantes.

A Tabela 1 com as expressões de busca na MEDLINE via Pubmed e Embase encontram-se a seguir:

Tabela 1. Expressões finais de buscas nas oito fontes informacionais.

Fonte: dados da pesquisa (2024).

Seleção dos estudos

A identificação e exclusão de registros duplicados foi realizada com o auxílio do software EndNote®, que permite a detecção automática de estudos repetidos e facilita sua remoção 18. Complementarmente, empregou-se a ferramenta on-line gratuita Rayyan, a qual contribui para a triagem de títulos e resumos por meio de um processo semiautomatizado, oferecendo elevada usabilidade e eficiência nessa etapa 19.

A triagem e a seleção dos estudos foram realizadas por dois revisores de forma independente, com base na leitura dos títulos e resumos, seguindo os critérios de inclusão e exclusão previamente definidos. Eventuais divergências nessa etapa foram resolvidas por consenso entre os avaliadores. Os estudos selecionados foram, então, submetidos à leitura na íntegra por ambos os revisores, de modo individual, com a aplicação dos critérios de elegibilidade. As discordâncias observadas na análise dos textos completos também foram resolvidas consensualmente. Para descrição dos resultados da busca e seleção dos estudos utilizou-se o fluxograma PRISMA 20.

Processo de extração dos dados

Para a extração de dados, foi utilizado um instrumento de extração de dados padronizado. Os dados extraídos dos estudos incluíram: autores, ano, local de estudo (país), objetivo do estudo e classificação com desenho de estudo.

Além disso, coletaram-se aspectos referentes aos estudos de estudo CAP em saúde: público-alvo do estudo, área da saúde envolvida, tipo de CAP (apenas CAP ou combinações), estrutura do CAP (itens, perguntas etc.), escala utilizada (Likert, dicotômica etc.), tipo de validação empregado, número de especialistas envolvidos, métricas de validação (Cronbach, Kappa, análise fatorial, correlação intraclasse, etc.), confiabilidade (consistência interna, teste-reteste, etc. ), principais achados e limitações reportadas ou identificadas.

Avaliação da qualidade metodológica

A avaliação da qualidade metodológica dos estudos não foi conduzida, uma vez que se trata de uma etapa opcional nas revisões de escopo, conforme previsto nas diretrizes metodológicas do JBI 21.

Síntese dos dados e apresentação dos resultados

As informações extraídas foram comparadas entre si, permitindo a elaboração de uma síntese crítica sobre os estudos CAP e seus processos de validade. Esse exercício analítico possibilitou identificar convergências, divergências e complementaridades entre os instrumentos, bem como evidenciar lacunas existentes em relação à questão de pesquisa.

Os dados extraídos foram organizados e apresentados de forma descritiva, por meio de quadros, tabelas e/ou figuras, de modo a assegurar sua articulação com a questão investigada, os objetivos do estudo e os elementos definidos nos critérios de inclusão estabelecidos pela estratégia PCC.

A partir dos títulos e resumos dos estudos incluídos, elaborou-se uma rede temática, estruturada a partir da coocorrência de palavras-chave no software VOSviewer. Na visualização gerada, os temas de maior relevância no campo investigado são representados por esferas, cujo tamanho é proporcional à quantidade de documentos nos quais estão presentes. As conexões entre essas esferas, representadas por linhas, indicam a força das relações entre os temas: quanto mais conexões partem de uma esfera, maior sua centralidade na rede temática 22.

A interpretação dos resultados foi orientada pelo referencial dos Standards 13. Essa estrutura conceitual permitiu classificar e discutir criticamente as estratégias de validação utilizadas nos estudos CAP, evidenciando tipos de evidências mais recorrentes, quais permanecem pouco exploradas e como tais escolhas metodológicas impactam a robustez das conclusões.

RESULTADOS

Foram identificados 2.966 registros na literatura branca: 1.776 da SCOPUS, 988 da MEDLINE/PubMed, 76 da LILACS/BVS, 69 da Embase, 46 da IBECS/BVS, sete da SciELO e quatro da WoS. Na literatura cinzenta, consideraram-se os 100 primeiros resultados do Google Scholar, conforme ordenação por relevância.

Após remoção de 881 duplicatas na literatura branca, 2.085 registros seguiram para triagem por título e resumo. Excluíram-se 1.306 por não abordarem estudos CAP e 663 por ausência de validação, restando 116 para leitura integral. Todos os documentos foram recuperados, dos quais 14 foram excluídos por falta de resultados conclusivos, ausência de clareza nos processos de validação ou inadequação à pergunta de revisão. Assim, 102 estudos compuseram a amostra final da literatura branca.

Na literatura cinzenta, 95 dos 100 registros foram recuperados; três não estavam acessíveis e dois foram excluídos por não se tratarem de estudos CAP. Outros oito não apresentavam validação, e 79 já estavam incluídos na literatura branca, resultando em oito documentos adicionais. Ao final, a amostra total da revisão foi composta por 110 estudos, conforme detalhado no fluxograma PRISMA (Figura 1).

A lista completa das referências integrais dos 110 estudos incluídos nesta revisão está disponível no material suplementar (https://osf.io/gy4br/files/e2c34). Esse arquivo contém todas as referências completas dos estudos identificados, selecionados e analisados, atendendo ao princípio de transparência do PRISMA-ScR.

A distribuição dos estudos por década de publicação revelou que 61,82% das produções científicas com evidências de validade de estudos CAP em saúde foram publicadas na década de 2020 em andamento, evidenciando um crescimento expressivo do interesse e da produção científica nessa área nos últimos anos (Tabela 2).

Figura 1. Fluxograma do processo de seleção dos artigos.

Fonte: dados da pesquisa (2024), adaptado de Page et al., (2021).

Quanto aos tipos de modelo CAP, observou-se que 96,36% dos estudos empregaram apenas as dimensões conhecimento, atitudes e prática e 3,64% restantes combinaram CAP com crenças, comportamentos, preocupações ou qualidade de vida. Os estudos eram voltados, em sua maioria, para profissionais de saúde (31,81%). Entre os formatos de resposta mais frequentes, destacaram-se as escalas do tipo Likert (80%) e as questões dicotômicas (62,72%), seguidas pelas questões de múltipla escolha (16,36%). Esse padrão pode sugerir uma busca por instrumentos mais sensíveis e abrangentes, capazes de captar diferentes dimensões dos construtos avaliados.

Tabela 2. Características das produções científicas (n=110).

* Muitos estudos utilizam mais de um tipo de escala no mesmo instrumento, por isso a soma dos valores absolutos é superior ao total de estudos analisados.

** Muitos estudos utilizaram mais de um tipo de validação no mesmo instrumento, o que reflete o rigor metodológico e a busca por maior robustez na avaliação dos instrumentos CAP.

*** Muitos estudos utilizaram múltiplas métricas de validação para garantir a robustez dos instrumentos, por isso os percentuais somados ultrapassam 100%.

CVI: Índice de validade de conteúdo; ICC: Coeficiente de correlação intraclasse; KR-20/KR-21: Kuder-Richardson.

Fonte: elaboração dos autores (2024).

Em relação ao tipo de evidências de validade, a validação relacionada ao conteúdo foi vista em 83,63% das publicações. Concernente ao tipo de painel, 50,91% dos estudos possuíam um quadro composto exclusivamente por juízes especialistas. Para avaliação das métricas de validação, muitos estudos utilizaram mais de um aspecto de qualidade psicométrica nos estudos, com destaque para Alfa de Cronbach (55,45%) e índice de validade de conteúdo (25,45%). Por outro lado, 19,09% buscaram demarcar evidências de validade de estrutura interna e submeteram o CAP à análise fatorial. Esses dados destacam o rigor metodológico e o compromisso com a robustez dos instrumentos desenvolvidos para pesquisas em saúde.

Ao analisar os tipos de evidências de validades empregadas nos estudos analisados, notou-se que alguns termos ainda seguem nomenclaturas antigas, que já vêm sendo atualizadas conforme a psicometria evolui. Os Standards 13 indicam que o que antes se chamava “validade de conteúdo” e “validade de face” hoje são considerados evidências de validade relacionadas ao conteúdo do instrumento. Já a “validade de construto” está relacionada às evidências que envolvem a estrutura interna do teste. Essa mudança mostra que validade não é algo estático, mas um processo contínuo, em que um instrumento vai acumulando diferentes tipos de evidências que comprovam se ele realmente mede o que se propõe a medir. Ou seja, um teste só pode ser considerado válido quando é testado de várias formas e contextos, que confirmem a confiança nos seus resultados.

A Figura 2 apresenta a origem geográfica dos 110 estudos com evidências de validade CAP em saúde, com uma predominância da Ásia, responsável por 83 publicações (75,46%). Os países mais frequentes foram Índia, Irã, Malásia e China, indicando um alto investimento na adaptação e validação de instrumentos em contextos multiculturais e multilinguísticos. A Europa contribuiu com 10 estudos (9,09%), destacando-se pelo uso de métodos psicométricos rigorosos e participação de países como Espanha, Romênia e Irlanda. A América registrou nove produções (8,18%), com ênfase no Brasil, Estados Unidos e Equador, demonstrando um campo em expansão, mas ainda limitado em comparação ao potencial da região.

A África apresentou oito estudos (7,27%), com participação relevante de países como África do Sul e Egito, refletindo iniciativas emergentes de validação de instrumentos adaptados às realidades locais. Nenhuma produção foi identificada na Oceania, sugerindo uma lacuna geográfica ou metodológica. Esses resultados apontam uma concentração da produção científica em países asiáticos, com demais continentes apresentando contribuições mais modestas, mas com potencial de crescimento.

Figura 2. Distribuição geográfica das produções científicas (n=110).

Fonte: elaboração dos autores (2024).

A rede temática identifica dois grandes clusters no mapeamento (Figura 3). A separação entre os dois clusters, embora não seja absoluta, mostra que há um núcleo de estudos voltado à aplicação de estudos e outro dedicado à sua elaboração e validação.

O primeiro, representado na cor verde, agrupa termos relacionados à aplicação empírica dos estudos CAP. Nesse cluster, destacam-se as palavras “knowledge”, “atitude” e “practice”, que refletem os três domínios centrais dos estudos. Além disso, aparecem termos como “participant”, “patient”, “respondente”, “data” e “cross-sectional study”, sugerindo que a maioria dos estudos analisados utilizou delineamento transversal com foco na mensuração dos níveis de conhecimento, atitude e prática em diferentes populações. A presença do termo “covid” indica que parte da produção científica recente abordou temáticas relacionadas à pandemia. Esse cluster revela, portanto, uma vertente da literatura dedicada à investigação empírica dos comportamentos em saúde com base em instrumentos já consolidados ou previamente validados.

O segundo cluster, visualizado em vermelho, está relacionado ao desenvolvimento e validação de instrumentos CAP. Palavras como “development”, “validity”, “reliability”, “content validity”, “exploratory factor analysis” e “expert” evidenciam que diversos estudos incluídos na amostra priorizaram processos metodológicos rigorosos de construção de instrumentos. O uso da análise fatorial exploratória, a consulta a especialistas para avaliação de validade de conteúdo e a verificação da consistência interna por meio de indicadores de confiabilidade são aspectos fortemente representados. Termos como “literature review” e “domain” sugerem ainda a fundamentação teórica que embasa o processo de construção dos estudos.

Figura 3. Mapa de coocorrência de palavras-chave em estudos com evidências de validade de estudos CAP em saúde (n=110).

Fonte: elaborada a partir do VOSviewer (2024).

DISCUSSÃO

As referências completas de todos os estudos incluídos na revisão e citados ao longo da presente discussão encontram-se disponíveis no material suplementar (https://osf.io/gy4br/files/e2c34).

A análise das evidências de validade dos estudos CAP revelou uma diversidade de estratégias com necessidade de alinhamento à tipologia definida pelos Standards. Houve concentração de estudos que buscaram somente as evidências de validade relacionadas ao conteúdo e o emprego de termos antigos, desalinhados da proposta teórica dos Standards 13.

O que antes era denominado “validade de conteúdo” e “validade de face” passou a ser compreendido como evidências de validade relacionadas ao conteúdo do teste. Já a chamada “validade de construto” corresponde às evidências vinculadas à estrutura interna do instrumento. Essa mudança evidencia que a validade não é uma característica estática, mas um processo contínuo, no qual o instrumento acumula diferentes tipos de evidências que sustentam se ele realmente mede o que se propõe a medir.

Assim, um teste só pode ser considerado válido quando é examinado em múltiplas formas e contextos, capazes de confirmar a confiança em seus resultados. Essa atualização terminológica reflete a evolução da teoria psicométrica, que atualmente concebe a validade não como uma propriedade fixa, mas como um processo dinâmico e cumulativo, em que o instrumento adquire validade à medida que é submetido a diferentes procedimentos de avaliação, acumulando evidências que fundamentam ou questionam sua adequação.

Os estudos CAP têm sido utilizados em uma diversidade de temáticas estratégicas na saúde, demonstrando sua ampla aplicabilidade e potencial de gerar informação útil para políticas e programas. Entre os temas mapeados na revisão estão farmacovigilância 23–25, uso de antibióticos 26,27, segurança do paciente 28, imunização 29, desinformação em saúde 30, saúde do trabalhador 31, alimentação e nutrição 32–36, literacia em saúde 37, doenças infecciosas 38–43, medicina de viagens 44,45, segurança no trânsito 46–48, farmacogenômica 49, desprescrição 50, assistência, ensino e cuidados de Enfermagem 51–55 e controle do tabaco 56.

No que tange às evidências de validade relacionadas ao conteúdo, grande parte dos estudos buscou assegurar que os itens dos instrumentos representassem adequadamente os domínios de interesse, fundamentando-se em literatura especializada e em juízes técnicos, garantindo assim a relevância e a abrangência dos conteúdos medidos. A maioria dos estudos CAP concentra-se para que os itens sejam coerentes, representativos e adequados ao constructo, com especial atenção à linguagem utilizada para assegurar sua compreensão pelo público-alvo 57–64. Embora essa etapa seja fundamental, ela por si só não comprova que o instrumento mede efetivamente o constructo em diferentes contextos.

Sobre as evidências de validade relativas aos processos de resposta, ainda são escassos os estudos que investigam como os respondentes compreendem e processam os itens, o que limita a compreensão da adequação dos instrumentos para diferentes públicos e contextos culturais, evidenciando uma lacuna a ser preenchida em futuras pesquisas.

De acordo com os Standards 13, a análise dos processos de resposta, quando negligenciada, pode gerar vieses de interpretação, má adaptação cultural e comprometimento da comparabilidade dos resultados. A ausência dessa evidência nos estudos CAP evidencia uma lacuna metodológica crítica, cuja superação requer investigações qualitativas e quantitativas que explorem como os respondentes de diferentes perfis compreendem e atribuem sentido aos itens, garantindo maior robustez e validade intercultural dos instrumentos.

As evidências de validade associadas à estrutura interna dos instrumentos, por sua vez, foram exploradas por meio de técnicas robustas como análises fatoriais exploratórias e confirmatórias, Teoria da Resposta ao Item e outras abordagens para análise de estruturas latentes, porém, ainda são pouco exploradas na validação dos CAP 30,65–80. Essas análises são essenciais para demonstrar a correspondência entre a teoria que fundamenta o instrumento e os dados empíricos, o que sustenta a validade das interpretações dos escores gerados.

Além disso, aspectos como a invariância entre grupos e a estabilidade temporal, importantes para o uso dos instrumentos em diferentes populações e em avaliações longitudinais, continuam sendo insuficientemente investigados, limitando a aplicabilidade dos instrumentos CAP em contextos variados.

A análise dos formatos de resposta também revelou a utilização concomitante de escalas do tipo Likert, questões dicotômicas e múltipla escolha no mesmo instrumento em diversos estudos. Embora essa prática seja interpretada como sinal de flexibilidade metodológica, à luz dos Standards 13 tal combinação configura uma limitação relevante. A escolha do formato de resposta deve estar alinhada ao construto a ser medido, uma vez que diferenças na natureza das escalas impactam diretamente os processos de resposta, a comparabilidade dos escores e, sobretudo, a avaliação da estrutura interna dos instrumentos.

A mistura de métricas heterogêneas sem justificativa teórica ou tratamento estatístico adequado pode comprometer a validade do instrumento, gerar distorções em análises fatoriais e reduzir a precisão das inferências. Portanto, a variação não controlada dos formatos de resposta evidencia uma lacuna metodológica a ser enfrentada em futuras pesquisas, que devem adotar maior rigor na definição dos tipos de resposta, fundamentando suas escolhas e aplicando análises adequadas ao nível de mensuração dos itens

Ao analisar as correlações entre os componentes do modelo CAP, observou-se que, embora haja confirmação da relação positiva entre conhecimento e atitude 51,81–84, a associação entre conhecimento e prática é frequentemente fraca ou inexistente 85–87. Estudos diversos reforçam a hipótese de que as atitudes funcionam como mediadoras, agindo como elo sensível entre o conhecimento e a prática 44,88–98.

Esse padrão evidencia que a mudança comportamental vai além da simples aquisição de conhecimento ou da formação de atitudes favoráveis, envolvendo fatores contextuais mais amplos, como condições socioeconômicas, culturais, apoio social e outras determinantes sociais da saúde. Esses elementos influenciam diretamente a capacidade e a motivação dos indivíduos para transformar conhecimento e atitude em prática efetiva, destacando a necessidade de abordagens integradas que considerem o ambiente social onde o CAP está inserido.

Essa interação entre os componentes pode ser interpretada como evidência de validade do teste em relação a outras variáveis, anteriormente chamada de “validade de critério” e agora reorganizada pelos Standards 13 como evidência de validade relacionada às relações com variáveis externas.

Essas relações externas também se manifestam na influência de fatores sociodemográficos sobre os escores CAP. Variáveis como escolaridade, renda, gênero, idade e localização mostraram-se moduladoras frequentes 81,85,99–116. Essa variabilidade reforça a necessidade de adaptar os instrumentos a diferentes contextos socioculturais e de estratificar os resultados, promovendo uma interpretação e aplicação mais equitativa, o que também configura uma evidência de validade relacionada às variáveis externas.

No que se refere às consequências da avaliação, as intervenções educativas que utilizaram instrumentos CAP demonstraram impacto positivo nos domínios do conhecimento, atitude e prática 44,48,88,90,117–120. Esses achados indicam que, embora ações educativas sejam eficazes para modificar positivamente os escores CAP, sua sustentação depende de reforços práticos e avaliações contínuas ao longo do tempo.

Além disso, a análise das consequências da testagem revela um padrão recorrente: a presença de atitudes favoráveis nem sempre se traduz em mudanças efetivas na prática 24,25,55,86,91,96,112,116,121–126. Tal fenômeno pode estar relacionado a fatores individuais, como insegurança, baixa autoeficácia e ausência de reforço comportamental, que limitam a implementação da prática mesmo em contextos potencialmente favoráveis. Essa distinção entre limitações individuais e barreiras estruturais, culturais e organizacionais é essencial para o planejamento de intervenções direcionadas, que devem contemplar tanto a sensibilização quanto o fortalecimento da motivação e do compromisso pessoal.

Outro ponto visto em 22,72% da amostra da presente revisão de escopo foi a adaptação transcultural de outros estudos CAP. Alguns estudos 127,128, por exemplo, seguiram etapas metodológicas semelhantes, incluindo tradução direta e retrotradução, revisão por comitê de especialistas e aplicação piloto para verificação da clareza e equivalência cultural dos itens. Ambos buscaram adaptar instrumentos internacionais, garantindo evidências de validade relacionadas ao conteúdo e à estrutura interna. Entre as dificuldades relatadas destacaram-se as diferenças culturais, a eliminação de itens com baixa consistência e o tamanho limitado das amostras.

Apesar de seguirem procedimentos recomendados de tradução e equivalência semântica, segundo os Standards, a adaptação transcultural ainda representa etapa inicial do processo de validação, uma vez que ela, por si só, não constitui evidência suficiente de validade. Ademais, o uso de amostras pequenas e convenientes limita a generalização dos resultados, reforçando a necessidade de novas investigações que consolidem evidências psicométricas mais robustas e sustentem o uso dos instrumentos em contextos interculturais distintos.

Barreiras como resistência institucional, deficiências formativas, estigmas sociais, limitações de infraestrutura e sobrecarga de trabalho foram frequentemente descritas na literatura 40,45,47,85,91,95,108,115,119,126,129–132. No âmbito das dimensões CAP, esses fatores externos demonstram que, mesmo diante de conhecimento adequado e atitudes positivas, a efetivação da prática pode ser comprometida.

Essa dissociação entre os domínios revela que o comportamento depende não apenas do saber e do querer, mas também da capacidade real de agir dentro de contextos viáveis. Por isso, as intervenções educativas isoladas podem ser insuficientes, sendo necessárias abordagens intersetoriais que promovam mudanças organizacionais e apoio estrutural para garantir mudanças comportamentais duradouras.

Apesar dos avanços, há lacunas especialmente nas evidências de validade dos processos de resposta e na avaliação longitudinal das consequências da aplicação dos instrumentos CAP. O fortalecimento dessas áreas pode ampliar a robustez das evidências de validade e assegurar que os instrumentos cumpram seu papel na promoção de mudanças efetivas em saúde, alinhados às melhores práticas internacionais de mensuração.

Embora o CAP seja amplamente aplicado a diferentes temáticas em saúde, a validade das inferências que dele se extraem depende do atendimento sistemático às cinco fontes de evidência recomendadas pelos Standards. A ausência ou insuficiência de uma ou mais dessas fontes pode comprometer a comparabilidade, a generalização e a utilidade prática dos resultados, tornando essencial que futuros estudos priorizem descrições transparentes e análises robustas de validade em seus diferentes aspectos.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Conclui-se que o estado atual do conhecimento sobre evidências de validade em estudos CAP em saúde, evidencia avanços, mas também fragmentação e incipiência das abordagens frente às cinco fontes de evidência preconizadas pelos Standards for Educational and Psychological Testing, o que reforça a necessidade de estratégias metodológicas mais integradas e sensíveis ao contexto sociocultural.

A revisão evidencia que, embora haja avanços, ainda persistem lacunas que comprometem a comparabilidade, a generalização e o uso sustentável dos estudos CAP em diferentes contextos. Essas lacunas concentram-se na escassez de evidências relacionadas aos processos de resposta, à estrutura interna dos instrumentos, à invariância entre grupos, à avaliação longitudinal das consequências da aplicação, à diversidade de formatos de resposta dentro do mesmo instrumento, bem como na concentração geográfica da produção científica em determinadas regiões. Assim, este estudo pode orientar pesquisadores na escolha e adaptação de instrumentos CAP existentes, além de subsidiar o desenvolvimento de novos instrumentos com maior rigor técnico, fundamentação teórica e sensibilidade cultural.

Como limitação, reconhece-se a ausência de avaliação da qualidade metodológica dos estudos incluídos, etapa opcional em revisões de escopo, mas que poderia enriquecer a compreensão sobre a robustez das evidências. Também é possível que, mesmo com uma busca abrangente e sem restrições temporais ou linguísticas, alguns estudos relevantes não tenham sido localizados devido às limitações nos descritores ou na indexação das fontes informacionais utilizadas.

AGRADECIMENTOS, APOIO FINANCEIRO OU TÉCNICO, DECLARAÇÃO DE CONFLITO DE INTERESSE FINANCEIRO E/OU DE AFILIAÇÕES

O presente estudo foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) - Código de Financiamento 001 e também da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Piauí “Professor Afonso Sena Gonçalves” (FAPEPI) por meio do Programa Pesquisa para o SUS (PPSUS) - Edital Nº 002/2025. Os autores informaram que não há conflito de interesse.

REFERÊNCIAS

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