Estratégias Alicerçadas na Tríade de Avedis Donabedian para a Promoção da Saúde Mental na Atenção Primária: Revisão Integrativa

Strategies Based on Avedis Donabedian’s Triad for Promoting Mental Health in Primary Care: Integrative Review

Estrategias Basadas en la Tríada de Avedis Donabedian para la Promoción de la Salud Mental en la Atención Primaria: Revisión Integrativa

Laís Mariano de Paiva

Enfermeira, professora Enfermagem em Saúde Mental da UERJ, doutoranda no PACCS/UFF. Membro do Núcleo de Pesquisa: "Ensino, Criatividade e Cuidado em Enfermagem e Saúde" e "Sociopoética e Abordagens Afins" da Universidade Federal Fluminense.

ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6980-7484

Cláudia Mara de Melo Tavares  

Enfermeira. Professora Titular do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Psiquiatria da Escola de Enfermagem da Universidade Federal Fluminense. Avaliadora Ad Hoc de Cursos de Graduação pelo INEP/MEC. Líder do Núcleo de Pesquisa: "Ensino, Criatividade e Cuidado em Enfermagem e Saúde" e "Sociopoética e Abordagens Afins" da Universidade Federal Fluminense.

ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8416-6272

Thiago Nogueira Silva

Enfermeiro pelo UESC/BA e Licenciatura em Biologia pela UESC/BA.Doutor em Ciências do Cuidado em Saúde pela UFF/RJ. Membro do Núcleo de Pesquisa: "Ensino, Criatividade e Cuidado em Enfermagem e Saúde" e "Sociopoética e Abordagens Afins" da Universidade Federal Fluminense. 

ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8666-8698 

Luciana Silvério Alleluia Higino da Silva

Docente Permanente no PPGS- RENASF/ Fiocruz-CE. Doutora em Ciências do Cuidado em Saúde (PACCS)/Universidade Federal Fluminense (UFF). Mestre em Ensino na Saúde (MPES/UFF), Especialista em Saúde Mental e psiquiatria (UNIRIO).

ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2786-5680

RESUMO

Objetivo: identificar na literatura as estratégias que podem ser implantadas pela equipe de atenção primária que auxiliam na promoção da saúde mental alicerçadas na tríade de Avedis Donabedian. Métodos: Revisão integrativa, que identificou 70.275 estudos, sendo 38.499 na MEDLINE, 15.212 na SCOPUS, 2.891 na CINAHL, 13.673 na GALE. Após exclusão dos estudos duplicados e aplicação dos critérios de elegibilidade, foram selecionados 10 estudos. Resultados: Os textos dos estudos foram tabulados em formato de quadros analíticos onde os dados foram dispostos organizadamente de forma sistemática. Conclusões: Variadas estratégias podem ser incorporadas em parceria com a equipe de atenção primária que auxiliam na promoção da saúde mental. Assim, torna-se possível identificar as potencialidades das ações e estratégias empreendidas pela de atenção primária bem como de cuidados em saúde mental, o que tende a reforçar a necessidade de mais estudos que incorporem a tríade de Avedis Donabedian.

DESCRITORES: Atenção Primária à Saúde; Saúde Mental; Qualidade da Assistência à Saúde.

ABSTRACT

Objective: To identify strategies in the literature that can be implemented by primary care teams to aid in the promotion of mental health based on Avedis Donabedian’s triad. Methods: An integrative review identified 70,275 studies, including 38,499 in MEDLINE, 15,212 in SCOPUS, 2,891 in CINAHL, and 13,673 in GALE. After excluding duplicate studies and applying eligibility criteria, 10 studies were selected. Results: The study texts were tabulated in analytical tables where the data were systematically organized. Conclusions: Various strategies can be incorporated in partnership with the primary care team  to aid in the promotion of mental health. Thus, it becomes possible to identify the potential of the actions and strategies undertaken by primary care as well as mental health care, which reinforces the need for further studies that incorporate Avedis Donabedian’s triad.

DESCRIPTORS: Primary Health Care; Mental Health; Quality of Health Care.

RESUMEN

Objetivo: identificar en la literatura las estrategias que puede implementar el equipo de atención primaria para ayudar a promover la salud mental basadas en la tríada de Avedis Donabedian. Métodos: Revisión integrativa, que identificó 70 275 estudios, de los cuales 38 499 se encontraron en MEDLINE, 15 212 en SCOPUS, 2891 en CINAHL y 13 673 en GALE. Tras excluir los estudios duplicados y aplicar los criterios de elegibilidad, se seleccionaron 10 estudios. Resultados: Los textos de los estudios se tabularon en forma de cuadros analíticos en los que los datos se presentaron de manera organizada y sistemática. Conclusiones: Se pueden incorporar diversas estrategias en colaboración con el equipo de atención primaria  que contribuyan a la promoción de la salud mental. De este modo, es posible identificar el potencial de las acciones y estrategias emprendidas por la atención primaria, así como de los cuidados de salud mental, lo que tiende a reforzar la necesidad de más estudios que incorporen la tríada de Avedis Donabedian.

DESCRIPTORES: Atención Primaria de Salud; Salud Mental; Calidad de la Atención Sanitaria.

INTRODUÇÃO

A qualidade é imperativa na gestão moderna da saúde, pois influencia diretamente os resultados dos pacientes, a segurança, a sustentabilidade do sistema e a relação custo-eficácia, especialmente quando se trada da atenção primária à saúde¹.

A qualidade nos serviços de saúde pode ser descrita como o grau em que os serviços de saúde para indivíduos e populações aumentam a probabilidade dos resultados de saúde desejados e são consistentes com o conhecimento profissional atual².

Os serviços ligados a Atenção Primária à Saúde são um dos setores que mais cresce devido ao seu papel distinto no prolongamento da vida humana e na satisfação das necessidades de cuidados de saúde dos cidadãos².

Ambientes de cuidados de saúde primários com recursos limitados devem ser designados como áreas prioritárias para avaliar a eficácia de intervenções particularmente nas unidades de saúde onde a atenção dada pelos prestadores de serviços³.

A aplicação do modelo de melhoria da qualidade na atenção primária pode dirimir barreiras persistentes, incluindo integração fragmentada com outros serviços como os de saúde mental e supervisão gerencial limitada no nível de atenção primária³.

O modelo de Donabedian que se baseia na relação sequencial entre os três domínios “estrutura-processo-resultados” para garantir cuidados de saúde de elevada qualidade e resultados positivos têm sido empreendidas na literatura sobre serviços de saúde 4,5.

O modelo de Donabedian fornece um conjunto abrangente de dimensões para avaliar o desempenho e a eficácia que apoiam uma medição mais sistemática e significativa dos resultados dos cuidados de saúde primários4,6.

Nesta visão, como Donabedian elabora, é razoável definir os usuários como coprodutores de cuidados, veículos de controle, reformadores da saúde, informantes e definidores e avaliadores de qualidade devido ao seu papel notável na área relevante7.

Ao aplicar o modelo de Donabedian nos serviços de cuidados de saúde primários são esperados resultados positivos advindos de áreas em relação a condições que foram negligenciados ou foram exacerbados durante a pandemia (por exemplo, a saúde mental4.

As avaliações da qualidade da saúde mental têm tradicionalmente foco em teorias de médio alcance (por exemplo, Donabedian) para explorar a estrutura, processo e resultado, mas poucos estudos estão lincados com a atenção primária8.

Para aplicar a teoria de Donabedian na avaliação da qualidade de cuidados em saúde primários para aperfeiçoar o atendimento a população que necessita de cuidados de saúde mental deve-se incluir contextos, mecanismos e resultados onde, uma potencial integração com a atenção primária deve ser avaliada a partir de uma perspectiva realista8,9,10 .

Diante do exposto, este estudo objetivou descrever uma revisão integrativa para identificar na literatura as estratégias que podem ser implantadas pela equipe de atenção primária que auxiliam na promoção da saúde mental alicerçadas na tríade de Avedis Donabedian.

MÉTODO

Este artigo relata uma revisão integrativa da literatura. Nisso, adotou a metodologia proposta pelo Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA), para relatar pesquisas de revisão 11,12.

Questão de pesquisa e estratégia de busca

A questão norteadora desta pesquisa foi elaborada em formato de pergunta e embasada nos elementos do mnemônico PICO sendo estes: P (Qual o problema ou quem são os indivíduos/população?); I (O que será feito, ou qual o tratamento, ou qual a intervenção?); C (Será feito alguma ação alternativa ou em paralelo?); O (“Outcomes” que significa desfecho ou qual o resultado esperado?) 13 .

Desta forma, indagam-se: “Quais as estratégias podem ser implantadas pelas equipes de atenção primária que auxiliam na promoção da saúde mental alicerçadas na tríade de Avedis Donabedian”.

Foram então extraídas palavras-chave da questão norteadora conforme estratégia PICO13 e feita a seleção dos descritores de acordo com os vocabulários controlados na área da Saúde através dos descritores pareados e em DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) a serem utilizados encontrados (no site: DeCS http://decs.bvs.br) e suas combinações nas línguas portuguesa e inglesa, e espanhola, representado na seguinte tabela:

Quadro 01 - Estratégia de construção de chave de busca para pareamento de escritores.

Fonte: Dados encontrados mediante pesquisa. Elaboração própria (2026).

A formação da chave junção dos descritores na busca dos artigos foi realizada sendo utilizado o operador booleano “AND”.

Critérios de elegibilidade

Como critérios de elegibilidade, nesta revisão integrativa foram incluídos os artigos que guardassem relação com a questão norteadora desta revisão integrativa e que estivessem disponíveis por entrada nas bases de dados escritos no idioma português, inglês e espanhol publicados entre janeiro de 2022 e março de 2026 por considerar que esse recorte compreende a produção cientifica mais recente. Foram excluídos, artigos de revisão, dissertações, teses, matérias de jornais e demais artigos que não atendessem ao tema da pesquisa e artigos repetidos a primeira análise.

Fontes de evidências  

No processo de busca e seleção, foram consultadas fontes de evidências com notoriedade e confiança nas bases de dados: Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDILINE) acessível via PubMed; SCOPUS, base de dados da Editora Elsevier; CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) produzida pela EBSCO; Gale Academic OneFile que é uma base de dado multidisciplinar produzida pela editora Gale parte da Cengage Learning. que a mesma inspira na comunidade científica nacional e internacional na área da saúde.

O acesso a essas bases foi viabilizado via CAFe (Comunidade Acadêmica Federada) com intermédio do Portal de Periódicos da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - CAPES que reúne e disponibiliza a instituições de ensino e pesquisa no Brasil as melhores bases de dados da produção científica internacional.

Seleção de evidências

A etapa de seleção de evidências será procedida por dois pesquisadores, de maneira autônoma e independente, cujo fluxo do processo de seleção dos estudos é ilustrado na Figura 1:

Extração de dados

Com as buscas nas bases de dados, foram feitas leituras minuciosas dos títulos e dos resumos para identificar os estudos que poderiam atender a questão norteadora da pesquisa. Após a separação desse material, foram feitas as leituras dos artigos na íntegra de forma interpretativa das obras, sendo todos categorizados e fichados para posterior síntese das informações.

As estratégias de busca permitiram identificar 70.275 estudos, sendo 38.499 na MEDLINE, 15.212 na SCOPUS, 2.891 na CINAHL, 13.673 na GALE. Após exclusão dos estudos duplicados e aplicação dos critérios de elegibilidade, foram selecionados 10 estudos. Assim, 10 estudos compuseram a amostra final.  

Análise e apresentação dos dados

Para sumarizar as informações buscou-se características comuns percebidas em pelo menos dois ou mais artigos, não sendo considerado características incomuns encontradas em nenhum estudo. O risco de viés do estudo foi considerado à análise dos dados de cada artigo.

Para o nível de evidência, foi considerada a classificação: nível 1 - evidências oriundas de revisões sistemáticas ou meta-análise de Ensaios Clínicos Randomizados Controlados (ECRC); nível 2 – evidências obtidas de, pelo menos,   um   ECRC   bem   delineado;   nível   3 – originadas de ensaios clínicos bem delineados sem randomização; nível 4 – provenientes de estudo de caso-controle e de coorte bem delineados; nível 5 – obtidas    de    revisões    sistemáticas    de    estudos descritivos ou  qualitativos;  nível  6 – oriundos  de um único estudo descritivo ou qualitativo; e nível 7 – evidências  originárias  de  opinião  de  autoridades e/ou comitê de especialistas (Galvão, 2006).

Para dar suporte a construção e aprofundamento da análise, os resultados foram exportados para o programa Nvivo 12, um Software com a finalidade de avaliar qualitativamente as variáveis e obter melhor visualização gráfica dos parâmetros estudados.

RESULTADOS

Os 10 textos foram então tabulados em formato de quadro analítico onde os dados foram sintetizados e dispostos organizadamente de forma sistemática, para melhor exposição das informações nos Quadros 2 e 3.

Ao se examinar os anos de publicação dos artigos, torna-se possível constatar que quatro (40%) dos artigos foram publicados em 2025 (Carrera-Noguero et al., 2025; Linasari et al. 2025; Badu et al. 2025; Albreak et al., 2025); três (30%) dos artigos foram publicados em 2024 (Neri; Cubi-Molla & Cookson, 2024; Buja et al., 2024; Opele, & Adepoju, 2024); dois (20%) dos artigos foi publicado em 2023 (Avci, 2023; Noordman et al., 2023) e um (10%) dos artigos foi publicado em 2022 ‌(Orrego et al., 2022).

Figura 2: Diagrama de Ligação Entre a Produção Cientifica e a Temática.

Fonte: Software Nvivo 12, 2026.

Os países onde ouve a publicação dos artigos foram nos Espanha com dois (20%) artigos publicados (Orrego et al., 2022; Carrera-Noguero et al., 2025); na Inglaterra com um (10%) dos artigos publicados (Neri; Cubi-Molla & Cookson, 2024); um (10%) dos artigos foi publicado nos USA (Avci, 2023); um (10%) dos artigos foi publicado na Indonésia (Linasari et al. 2025); um (10%) dos artigos foi publicado na Alemanha (Noordman et al., 2023); um (10%) dos artigos foi publicado na Itália (Buja et al., 2024); um (10%) dos artigos foi publicado na Gana (Badu et al. 2025); um (10%) dos artigos foi publicado na Arábia Saudita (Albreak et al., 2025); um (10%) dos artigos foi publicado na Nigéria (Opele, & Adepoju, 2024).

Quadro 2 - Autor Principal / Ano; Base de dados; Método e Nível de evidência.

Fonte: Dados encontrados mediante pesquisa. Elaboração própria (2026).

Quando se faz uma análise dos artigos encontrados nas bases de dados quatro (40%) artigos foram encontrados na SCOPUS (Neri; Cubi-Molla & Cookson, 2024; Carrera-Noguero et al., 2025; Buja et al., 2024; Badu et al. 2025), dois (20%) dos artigos foram encontrados na MEDLINE/PubMed (Avci, 2023; Noordman et al., 2023), dois (20%) dos artigos foram encontrados na CINAHL (Linasari et al. 2025; Albreak et al., 2025) e dois (20%) dos artigos foi encontrado na GALE (Orrego et al., 2022; Opele, & Adepoju, 2024).

Os métodos de pesquisa usados nos estudos encontrados nos artigos foram os de Pesquisa documental com quatro (40%) dos artigos (Neri; Cubi-Molla & Cookson, 2024; Avci, 2023; Buja et al., 2024; Albreak et al., 2025);

Pesquisa Qualitativa com dois (20%) dos artigos (Noordman et al., 2023; Badu et al. 2025); Ensaio clínico randomizado com um (10%) dos artigos (Orrego et al., 2022); Método Misto com um (10%) dos artigos (Carrera-Noguero et al., 2025); Estudo Quantitativo com um (10%) dos artigos (Opele, & Adepoju, 2024) e Estudo Quase experimental um (10%) dos artigos (Linasari et al. 2025).

Com relação ao nível de evidência: seis (60%) dos artigos apresentaram nível de evidencia VI (Neri; Cubi-Molla & Cookson, 2024; Avci, 2023; Noordman et al., 2023; Buja et al., 2024; Badu et al. 2025; Albreak et al., 2025); dois (20%) dos artigos tiveram nível de evidencia IV (Orrego et al., 2022; Carrera-Noguero et al., 2025) e dois (20%) dos artigos tevenível de evidencia V (Linasari et al. 2025; Opele, & Adepoju, 2024).

Figura 3: WorldCloud com as palavras mais citadas nos textos.

Fonte: Software Nvivo 12, 2026.

A Figura 3 exibe a WorldCloud com as palavras mais citadas nos textos dos artigos que compuseram esta pesquisa.

As principais estratégias de apontadas foram: 

Tabela 3 - Autor Principal / Ano e Estratégias para incorporar na pratica na APS.

Fonte: Dados encontrados mediante pesquisa. Elaboração própria (2026).

DISCUSSÃO

De modo a demonstrar a singularidade dos achados dos artigos selecionados, foi então realizada a construção analítica da discussão em torno da temática deste artigo de revisão integrativa.

Para melhorar a eficiência e a produtividade são aspectos fundamentais para garantir que os clínicos gerais possam satisfazer as necessidades da população crescente com necessidades de cuidados de saúde 4 .        Nisso, especialistas clínicos e representantes de prestadores de cuidados primários podem se valer da análise das dimensões para condições e serviços significativos com eficiência e produtividade que representem impacto nos resultados de saúde física e mental dos pacientes.

Como caracteriza autora, a avaliação da eficácia de abordagens voltadas ao aperfeiçoamento dos serviços prestados aos usuários, atua também na melhoria da conformidade dos profissionais de clínica geral em serviços de cuidados primários, com impacto na satisfação da população nos centros de saúde comunitários da Indonésia. Desse modo, ao ser avaliada a eficácia dessas abordagens, são encontradas melhorias significativas tanto na adesão dos profissionais de cuidados primários as famílias das comunidades, como na satisfação de grupos específicos como das mulheres grávidas e pessoas com necessidades inerentes a saúde mental3.

O objetivo da pesquisa realizada por Orrego foi avaliar a eficácia de uma comunidade de prática virtual na melhoria das atitudes dos profissionais de saúde da atenção primária em relação ao empoderamento de pacientes com doenças crônicas que podem levar ao comprometimento de componentes psicoemocionais, constatando que a participação de usuários nessas comunidades de prática virtual levou a um aumento na avaliação quando verificado o compartilhamento de informações da escala de orientação paciente-profissional15 .

De acordo com a análise, utilizar os principais contributos de usuários e profissionais, é possível o desenvolvimento de uma estrutura para avaliar colaboração entre as equipes e acompanhar a adesão no sistema de saúde público e espanhol. Nesse senário, os resultados demonstraram critérios abrangentes, como: estruturais de equidade, acessibilidade e validação; de processo para consentimento do paciente; de resultados nas melhorias da qualidade de vida tanto em aspectos físicos, mentais e sociais. Com isso, é possível efetuar a leitura de que a estrutura para avaliar o quadro no sistema de saúde público espanhol dá prioridade à equidade e às abordagens centradas nos usuários, enfatizando o valor dos esquemas de prescrição social que abrangem aspectos psicoemocionais nos cuidados prestados por profissionais de saúde primários 14 .

Como descrito na pesquisa, ao lançar luz sobre atitudes autoritárias nos cuidados de saúde e propor o conceito de coprodução como uma resolução para esta característica indesejada dos cuidados de saúde, se torna cabível a compreensão de que os serviços de saúde devem ser prestados com envolvimento ativo dos usuários em todos os processos relevantes assinalando os usuários como coprodutores iguais de cuidados. Essa afirmação é trazida devido a identificação de que o conceito de coprodução é um mecanismo prático e eficaz para redefinir a disparidade nos cuidados de saúde física e mental, reconhecendo os usuários como coprodutores e parceiros iguais 7.

Existe uma relevância perceptível quanto a necessidade de medir em termos de intensidade de cuidados e óbito em domicílio, como as estruturas e os processos dos serviços de cuidados paliativos primários se correlacionam respectivamente. Observou-se em relação à dimensão da aplicação de processos profissionais que o coeficiente de intensidade de cuidados apresenta uma tendência estatística cada vez mais significativa contribuindo positivamente tanto nos cuidados prestados quanto na proporção de óbitos em domicílio para grupos de Unidades Locais de Saúde. Os dados mostraram que a estrutura do serviço de cuidados paliativos na atenção primária e os processos profissionais de qualidade foram as dimensões que apresentaram correlação significativa com o coeficiente de intensidade de cuidados 16 .

Importante destacar a avaliação realizada por Badu 17 utilizou a teoria de Donabedian para explicar os fatores e mecanismos contextuais que poderiam melhorar a qualidade e os resultados dos serviços de saúde mental em Gana. Por conseguinte, a análise identificou cinco configurações de efeitos da falta de financiamento; indisponibilidade de equipamentos e logística no apoio de serviços; sensibilização a qualidade da saúde mental; Necessidade de maior integração intersetorial especialmente em relação a atenção primária e a monitorização e avaliação melhoram a qualidade dos serviços. Logo, quadros de avaliação são relevantes para compreender as opiniões dos prestadores de serviços de saúde relativamente aos serviços existentes e possíveis melhorias, mas a sua aplicação aos serviços de saúde mental é limitada 17 .

O autor Albreak caracteriza de forma abrangente o quanto se faz necessária a exploração do papel da qualidade na gestão moderna da saúde, com enfoque na análise das tendências atuais e identificação dos principais desafios e ainda destacando as oportunidades emergentes em iniciativas de melhoria da qualidade. Tais descobertas enfatizam que adotar uma abordagem holística, adaptativa e inclusiva da qualidade é essencial para responder às crescentes exigências dos sistemas de saúde em todo o mundo e garantir que as melhorias se traduzem numa melhor saúde para todas as populações 1 .

No que diz respeito a um estudo localizado, realizado ao ser validado o modelo Donabedian de serviços de saúde de qualidade em estados selecionados da Nigéria, os resultados dessa pesquisa revelam a necessidade da adoção do modelo Donabedian nas outras três zonas geopolíticas da Nigéria, abrangendo ainda a atenção primária de modo a buscar a melhoria da qualidade dos serviços de saúde 18 .

CONCLUSÃO

Ao serem identificadas diversas estratégias alicerçadas na tríade de Avedis Donabedian no atendimento as necessidades dos usuários da APS, foi possível constatar que existem diversas práticas inovadoras para suprir demandas existentes que podem ser implantadas para a promoção da sua saúde mental.

Nesse sentido, a análise das ações aqui trazidas alicerça o entendimento da necessidade do rompimento das barreiras que impedem tais estratégias de serem multiplicadas em larga escala, para não somente ficarem restritas a experiencias singulares ou movimentos impulsionados por testes acadêmicos.

Para isso, se fazem necessárias políticas públicas de promoção da sua saúde mental que estejam pautadas evidências como as encontradas neste estudo, baseadas em teorias amplamente validadas na prática de profissionais, especialmente os da APS, de inúmeros países como a das alicerçadas na tríade de Avedis Donabedian.

Conclui-se ainda que estudos dessa natureza sejam realizados regularmente que promovam práticas mais atuais para atender as demandas dos usuários da APS.

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