OCORRÊNCIA DE PNEUMOTÓRAX COMO EVENTO ADVERSO RELACIONADO ASSISTÊNCIA À SAÚDE

OCCURRENCE OF PNEUMOTHORAX AS AN ADVERSE EVENT RELATED TO HEALTH CARE

PRESENCIA DE NEUMOTORAX COMO EVENTO ADVERSO RELACIONADO CON LA ATENCIÓN A LA SALUD

Suzy Aparecida Luiz da Silva; Enfermeira; Especialista em Urgência e Trauma pela residência multiprofissional. Goiânia- Goiás. Brasil.  ORCID ID: 0000-000 2-27054653 

RESUMO

Introdução: O acesso venoso central é definido como colocação de um cateter com a sua extremidade posicionada na veia cava superior ou no átrio direito, possuem diversas funções no manejo do paciente em estado crítico. O pneumotórax ocasionado durante a inserção de cateter é um incidente que resulta em dano ao paciente, considerado assim um evento adverso relacionado à assistência à saúde. Objetivo: Analisar a ocorrência de pneumotórax como eventos adversos relacionado à assistência à saúde após a inserção de cateter venoso central.  Método: Trata-se de um estudo de abordagem quantitativa, transversal, analítico. Realizado o cálculo amostral para obtenção da amostra, foram incluídas na pesquisa, pacientes submetidos a inserção de cateter venoso central na instituição pesquisada no período de abril a setembro de 2022, a coleta de dados utilizou dados secundários. Resultados: Obteve uma amostra de 103 pacientes, sendo que 10 (9,7%) dos pacientes ocorreu pneumotórax relacionado a inserção de cateter venoso central, encontrou-se uma associação significativa (p 0,02) entre os traumas musculoesquelético e a não ocorrência de pneumotórax. A ocorrência de pneumotórax e o fato do profissional, que inseriu o cateter ser residente. A ocorrência de pneumotórax teve uma associação significativa (p 0,03) levando a aumento do tempo de internação. Conclusão: Os resultados encontrados demonstram uma ocorrência significativa do evento adverso relacionado à assistência à saúde de pneumotórax, após a inserção do Cateter Venoso Central (CVC). Estratégias que visem a segurança do paciente são fundamentais e devem ser almejadas constantemente. Descritores: Cateteres Venosos Centrais: Enfermagem; Pneumotórax: Evento Adverso.

RESUMEN

Introducción: El acceso venoso central se define como la colocación de un catéter con su extremo posicionado en la vena cava superior o en la aurícula derecha, teniendo varias funciones en el manejo del paciente en estado crítico. El neumotórax causado durante la inserción del catéter es un incidente que resulta en daño para el paciente, por lo que se considera un evento adverso relacionado con la atención a la salud. Objetivo: Analizar la ocurrencia de neumotórax como eventos adversos relacionados con la atención a la salud después de la inserción de un catéter venoso central. Método: Se trata de un estudio cuantitativo, transversal, analítico. Después de realizar el cálculo de la muestra para la obtención de la muestra, se incluyeron en la investigación los pacientes que se sometieron a la inserción de un catéter venoso central en la institución investigada de abril a septiembre de 2022, la recolección de datos utilizó datos secundarios. Resultados: Se obtuvo una muestra de 103 pacientes, de los cuales 10 (9,7%) de los pacientes presentaron neumotórax relacionado con la inserción de un catéter venoso central. La ocurrencia de neumotórax y el hecho de que el profesional que insertó el catéter fuera residente. La ocurrencia de neumotórax tuvo una asociación significativa (p 0,03) que condujo a una mayor duración de la estancia. Conclusión: Los resultados encontrados demuestran una ocurrencia significativa del evento adverso relacionado con la atención de salud del neumotórax, después de la inserción del Catéter Venoso Central (CVC). Las estrategias dirigidas a la seguridad del paciente son fundamentales y deben ser seguidas constantemente. Descriptores: Catéteres Venosos Centrales: Enfermería; Neumotórax: Evento Adverso.

SUMMARY

Introduction: Central venous access is defined as the placement of a catheter with its end positioned in the superior vena cava or in the right atrium, having several functions in the management of the patient in critical condition. Pneumothorax caused during catheter insertion is an incident that results in harm to the patient, thus considered an adverse event related to health care. Objective: To analyze the occurrence of pneumothorax as adverse events related to health care after insertion of a central venous catheter. Method: This is a quantitative, cross-sectional, analytical study. After performing the sample calculation to obtain the sample, patients who underwent insertion of a central venous catheter at the researched institution from April to September 2022 were included in the research, data collection used secondary data. Results: A sample of 103 patients was obtained, of which 10 (9.7%) of the patients had pneumothorax related to the insertion of a central venous catheter. of pneumothorax. The occurrence of pneumothorax and the fact that the professional who inserted the catheter was a resident. The occurrence of pneumothorax had a significant association (p 0.03) leading to increased length of stay. Conclusion: The results found demonstrate a significant occurrence of the adverse event related to pneumothorax health care, after the insertion of the Central Venous Catheter (CVC). Strategies aimed at patient safety are fundamental and must be pursued constantly. Descriptors: Central Venous Catheters: Nursing; Pneumothorax: Adverse Event.

INTRODUÇÃO

Os Cateteres Venosos Centrais (CVC) são importantes no manejo do paciente grave nas unidades de emergência e nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI). O acesso venoso central é definido como colocação de um cateter com a sua extremidade posicionada na veia cava superior, no átrio direito ou em um vaso de grande calibre. Podendo ser a inserção por veia periférica ou veia central proximal, sendo as mais utilizadas a jugular interna, subclávia e femoral (1,2)

Os CVC possuem diversas funções no manejo do paciente em estado crítico, tanto para diagnósticos quanto para tratamentos especializados, monitorização hemodinâmica, administração de nutrição parenteral, administração de quimioterápicos, infusão de sangue e hemocomponentes e realização de hemodiálise (3). Com o avanço da medicina moderna pode-se observar um crescente número de inserção de CVC; nos Estados Unidos estima-se 15 milhões de inserções a cada ano (4).

Durante a inserção podem acontecer complicações, a mais prevalente e preocupante é o pneumotórax; que é um trauma que ocorre na cavidade pleural, fazendo com que entre ar neste espaço situado entre a pleura parietal e visceral, levando ao colapso pulmonar no lado afetado(5). Diante de tal ocorrência, é necessária uma abordagem invasiva, comumente utiliza-se a colocação de dreno de tórax(6).

Estudos têm apontado o pneumotórax como uma das principais complicações mecânicas relacionadas à inserção de CVC (7)(1)(8). O pneumotórax é um incidente que resulta em dano ao paciente, considerado assim um evento adverso relacionado à assistência à saúde(2). Os eventos adversos causam prejuízos ao paciente, aos seus familiares e a todo o sistema de saúde e ocorrem devido às falhas decorrentes de processos ou de estruturas da assistência (9). O Programa Nacional de Segurança do Paciente visa prevenir, monitorar e reduzir a incidência de eventos adversos na assistência em saúde, a fim de promover melhorias relacionadas à segurança do paciente e à qualidade dos serviços de saúde no Brasil (10).

A equipe de enfermagem são os profissionais de suma importância para avaliação e gerenciamento dos eventos adversos, contribuindo para redução, podendo promover melhoria nos processos assistenciais(2).  Estudos sobre as complicações relacionadas à inserção de CVC ainda são limitantes e pouco discutidos. Conhecer as condições relacionadas à ocorrência de pneumotórax como evento adverso relacionado à assistência à saúde após a inserção CVC é relevante, para o debate dessa temática, e para traçar estratégias futuras visando segurança do paciente.  Acredita-se que algumas condições podem influenciar no aparecimento dessa complicação e conhecer elas, são essenciais. É primordial prevenir, reduzir e monitorar a incidência de eventos adversos, pois causam danos à saúde do paciente, bem como outras repercussões negativas, como aumento no tempo de hospitalização, trazendo mais custos hospitalares e impacto físico e psicológico na vida dos pacientes.

O objetivo do estudo consistiu em analisar a ocorrência de pneumotórax como evento adverso relacionado à assistência à saúde após a inserção de cateter venoso central.  

MÉTODO 

Trata-se de um estudo de abordagem quantitativa, transversal e analítico. O local de estudo trata-se de um hospital de grande porte que presta assistência de alta e média complexidade em urgência e emergência, com foco em traumatologia.

Para tamanho do efeito amostral (f2), foi calculado a partir do coeficiente de determinação (r2) gerado na análise de regressão logística múltipla, utilizando o software G.Power® 3.1. Para tanto, foi adotado um nível de significância de 0,05, intervalo de confiança de 0,95, poder amostral de 0,95 e efeito amostral de 0,17. Desta forma, foi verificado uma estimativa mínima de 103 pacientes na amostra.

Foram incluídos pacientes de ambos os sexos, vítimas de trauma, submetidos a inserção de cateter venoso central e que realizaram radiografias para confirmação do posicionamento do cateter com laudo emitido pelo médico radiologista. Foram excluídos pacientes com diagnóstico de pneumotórax prévio à inserção do cateter e com inserção do cateter pela veia femoral.

A coleta de dados foi norteada por um instrumento estruturado, desenvolvido pelas pesquisadoras e apreciado por profissionais da área, antes da sua aplicação.  Com variáveis a serem coletadas. Características relacionada ao paciente (faixa etária e sexo); Dados Clínicos (comorbidades, tipo de trauma, uso de ventilação mecânica no momento da inserção do CVC, tempo de internação); Características do Cateter Venoso Central (tipo do cateter, sítio de inserção, finalidade/indicação); Características do profissional que realizou a inserção do Cateter Venoso Central (Especialidade médica); Setor/Unidade onde ocorreu a inserção do cateter; Conduta após inserção do cateter (Dias de permanência do dreno de tórax). 

A coleta de dados aconteceu no período de abril a setembro de 2022, utilizando o instrumento descrito, os prontuários dos pacientes que tiveram inserção de cateter, eram acessados e analisados, para obtenção das informações pesquisadas. Assim como era avaliada a radiografia de tórax realizada pelo paciente após a inserção do CVC e se tinha a ocorrência do pneumotórax ou não, pelo laudo emitido pelo médico radiologista, diante da radiografia de controle, após a inserção do cateter.

Na análise estatística a caracterização do perfil dos pacientes foi realizada por meio de frequência absoluta e frequência relativa para as variáveis categóricas; média e desvio padrão para as variáveis contínuas. A normalidade dos dados foi verificada por meio do teste de Kolmogorov-Smirnov. A distribuição do perfil em função da prevalência de pneumotórax foi testada por meio dos testes do Qui-quadrado de Pearson e Teste t de Student. A partir desta análise exploratória foram selecionadas as variáveis exploratórias (p < 0,20) para a análise de Regressão Logística múltipla pelo método Backward condicional. O nível de significância adotado foi de 5% (p < 0,05).

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa da instituição, com parecer de aprovação, n° 5.286.577; CAAE 56119622.0.0000.5082. Foram respeitadas todas as determinações da Resolução nº 466/2012 do Ministério da Saúde, de pesquisas com seres humanos.

RESULTADOS

Obteve-se uma amostra de 103 pacientes,  as descrições das características demográficas estão dispostas na Tabela 1. Dos 103 pacientes, dez (9,7%) apresentaram pneumotórax relacionado à inserção do Cateter Venoso Central.

Tabela 1. Caracterização do perfil demográfico dos pacientes vítimas de trauma com inserção de CVC. Goiânia-Goiás. 2022 (n = 103).

Em relação ao tipo do trauma associado a ocorrência de pneumotórax está disposto na Tabela 2. Sendo encontrado uma associação significativa (p 0,02) entre os traumas musculoesquelético e a não ocorrência de pneumotórax.

Tabela 2. Caracterização dos tipos dos traumas de acordo com o acometimento de pneumotórax dos pacientes. Goiânia-Goiás. 2022 (n = 103).

Quanto às características dos profissionais que realizaram a inserção do Cateter Venoso Central e a ocorrência de pneumotórax, seguem apresentadas na Tabela 3. Evidenciado uma associação significativa entre a ocorrência de pneumotórax e o fato do profissional que realizou a inserção ser residente.

Tabela 3: Categorização do perfil dos profissionais na inserção de CVC e a ocorrência do pneumotórax. Goiânia-Goiás. 2022 (n = 103).

Analisando as características de inserção do cateter, o sítio de inserção que obteve a maior ocorrência de pneumotórax foi a veia subclávia com 80% (oito) de ocorrências e 20% (duas) na jugular. Sendo que 92,2% foram inseridos cateteres de curta permanência, e 86,4% para fins de infusão de medicação. Dos 10 pacientes que apresentaram pneumotórax, 90% estavam em Ventilação Mecânica (VM), e 68% da amostra estava em uso de VM no momento da inserção do cateter.

 A unidade que teve a maior inserção de CVC foi a Unidade de Terapia Intensiva, mas o setor que mais teve ocorrência do pneumotórax foi o Pronto Socorro com percentual de 60% com p>0,02 evidenciando uma associação significativa, os demais setores seguem apresentados na Tabela 4.

Tabela 4: Inserção do Cateter Venoso Central e a ocorrência de pneumotórax de acordo com o setor de internação. Goiânia-Goiás. 2022 (n = 103).

A ocorrência de pneumotórax teve uma associação significativa (p 0,03), com o tempo de internação, resultando em um aumento (Tabela 5).

Tabela 5: Associação do pneumotórax com o tempo de internação e média e desvio padrão de dias de uso de dreno de tórax. Goiânia-Goiás. 2022 (n = 103).

DISCUSSÃO

Os resultados encontrados demonstram uma ocorrência significativa do evento adverso relacionado à assistência à saúde de pneumotórax, após a inserção do Cateter Venoso Central (CVC).  Quanto aos fatores relacionados, existe uma associação significativa entre o pneumotórax e o fato do profissional que realizou a inserção ser residente e o cateter ter sido inserido em uma situação de urgência no pronto socorro.  A maior ocorrência se deu quando inseridos na veia subclávia e em pacientes que estavam em ventilação mecânica. A ocorrência de pneumotórax aumenta o tempo de internação dos pacientes vítimas de traumas.

Existem poucas publicações sobre a ocorrência de pneumotórax após inserção de cateter central na literatura  e, as existentes evidenciam, este como a complicação mecânica mais predominante e principalmente quando é puncionado em situações de urgência no pronto socorro (11)(7). Evidências, em consonância com os achados desta pesquisa.

Em uma unidade hospitalar em Washington foi realizado um estudo que analisou as complicações relacionadas a CVC entre dois grupos, grupo de médicos que realizaram treinamento por meio de simulação realista de inserção de CVC e o outro grupo que não realizou. Notando que os que receberam o treinamento obtiveram menos complicações em comparação aos que não receberam. Mostrando a necessidade de implementação de treinamentos contínuos para a realização de inserção de CVC, podendo ser capaz de reduzir tal complicação(12).

Um estratégia apresentada na literatura, para minimizar a ocorrência de pneumotórax é o protocolo Safe Insertion of Centrally Inserted Centrally (SIC) é um método que utiliza-se de sete etapas básicas para inserção segura do cateter, sendo elas: Avaliação pré-processual; Escolha da veia por exame ultrassonográfico; Técnica asséptica apropriada; Inserção guiada por ultrassom; Avaliação intraprocedimento da localização da ponta do cateter; Proteção adequada do local de saída para redução de sangramento; Fixação adequada do local de saída; Utilização de dispositivos sem suturas e curativo  adequada no local(13).

Estudo aponta que a utilização do protocolo SIC leva a diminuição de complicações mecânicas, evidenciando que na etapa de punção guiada por ultrassom o profissional consegue observar se ocorreu trauma pleural pelo cateter, tornando assim um método eficaz trazendo inovação e tecnologia na realização de inserção de CVC contribuindo para diminuição de eventos adversos relacionado a técnica de inserção, além de proporcionar segurança e qualidade da assistência oferecida (14).

Pacientes em uso de ventilação de mecânica mostrou taxas mais elevadas de pneumotórax após a inserção do cateter, fato que pode ser justificado pela Pressão Expiratória Final Positiva (PEEP) elevada, que ocasiona hiperinsuflação pulmonar controlada, que difere quando o paciente se encontra em PEEP fisiológica, possibilitando assim maior contato com pleura no momento de inserção do cateter(15)(16). A inserção por veia subclávia com ventilação mecânica contínua existe uma associação significativa em comparação com pacientes que tiveram inserção em subclávia em apneia breve (17).

Um estudo retrospectivo realizado em um pronto socorro, evidenciou que o pneumotórax foi observado em quatro casos com inserção em veia subclávia direita e três casos na veia subclávia esquerda, mostrando que estes sítios de inserção são os que mais ocasionam pneumotórax devido a região anatômica ser muito próxima a pleura. Além do mais, por ser na unidade de emergência que requer agilidade e sobrecarga ao profissional que realiza o procedimento acarreta esta complicação (18). 

Estudos demonstram para a inserção segura do CVC,  conta-se com apoio do ultrassom que colabora com a segurança do paciente; trazendo diversos benefícios tais como; punção única, diminuindo os riscos de ocorrer pneumotórax, lesões de nervos, artérias e veias, facilitando e agilizando o processo de confirmação de posicionamento do cateter e evidenciando tais complicações precocemente, dispensando a utilização da radiografia para avaliação; contudo nota-se nesses estudos a efetividade do ultrassom no diagnóstico e conduta precoce de pneumotórax relacionado a inserção de CVC (6)(8).

A utilização do Cateter Central de Inserção Periférica (PICC), que é um cateter de longa duração, de punção periférica e localização central, na veia cava superior ou inferior, pode ser uma excelente estratégia, pois a ocorrência desse evento adverso é inexistente por se tratar de uma punção periférica(19). O PICC em comparação com o CVC é mais seguro e mais efetivo pois além de diminuir o risco de complicações mecânicas e também reduz os índices de infecções de corrente sanguínea(17).

O enfermeiro é um dos profissionais habilitados para inserção do PICC desde que o mesmo se capacite para a inserção do mesmo, podendo este procedimento ser guiado por ultrassom e também fazer uso de técnicas para manipulação de anestésicos subcutâneos(20). O gerenciamento de eventos adversos é uma das preocupações globais de segurança do paciente, cabendo-lhe como competência multiprofissional(10). A equipe de enfermagem tem um papel importante para o manejo dos eventos adversos relacionado a inserção de cateter venoso central e na inserção do PICC cabendo-lhes atenção contínua e intervindo nas condutas inadequadas no manejo destes dispositivos; o enfermeiro auxilia em criação de protocolos assistenciais para contribuir para diminuição dos eventos adversos e na melhoria da segurança do paciente (21).

Como limitações do presente estudo, a falta de informações por se tratar de dados secundários de prontuário. E as próprias características pertinentes ao tipo de desenho do estudo.

CONCLUSÃO

Os resultados encontrados demonstram uma ocorrência significativa do evento adverso relacionado à assistência à saúde de pneumotórax, após a inserção do Cateter Venoso Central (CVC). Quanto aos fatores relacionados, existe uma associação significativa entre o pneumotórax e o fato do profissional que realizou a inserção ser residente e o cateter e ter sido inserido em uma situação de urgência no pronto socorro.  A maior ocorrência se deu quando inseridos na veia subclávia e em pacientes que estavam em ventilação mecânica. A ocorrência de pneumotórax aumenta o tempo de internação dos pacientes vítimas de traumas.

Partir dessa realidade encontrada, propor treinamento para profissionais com menor tempo de formação e menor habilidade técnica é primordial, assim como a utilização de recursos para facilitar e guiar a inserção do cateter, como no caso do ultrassom. Pensar, estrategicamente no cateter central de inserção periférica, como uma primeira opção, pode ser uma fantástica iniciativa para reduzir tal evento adverso. Estratégias que visem a segurança do paciente são fundamentais e devem ser almejadas constantemente.

 

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