Características das Notificações Antes e Após Implementação de uma Tecnologia Especializada em Segurança do Paciente

Ana Paula Weber; Jaqueline Machado; Karine da Silva

doi:10.36489/nursing.2025v30i328p11576-11590

Authors

Ana Paula Weber Graduanda de Enfermagem na Universidade Feevale https://orcid.org/0009-0000-0150-8250
Jaqueline Machado Graduanda de Enfermagem na Universidade Feevale https://orcid.org/0009-0007-8073-5937
Karine da Silva Docente na Universidade Feevale https://orcid.org/0009-0009-2425-7146

DOI:

https://doi.org/10.36489/nursing.2025v30i328p11576-11590

Keywords:

Patient Safety, Adverse Event Notification, Health Technology

Abstract

Objective: To identify the characteristics of adverse event notifications before and after the implementation of a specialized patient safety technology system. Method: Retrospective, cross-sectional, documentary, and quantitative study conducted in a hospital complex with two units. A total of 11,154 notifications registered between September 2022 and August 2024 were analyzed, with
the first period using Google Forms and the second using the platform. Results: The total number of notifications was higher with the use of Google Forms; however, moderate, severe, and fatal adverse events were more frequently reported with the specialized system. A higher frequency of notifications was also observed in the unit handling high-complexity cases. Conclusion: The specialized technology enhances the quality of notifications in terms of event severity, although there was no significant increase in the total number. Institutional culture and professional training may directly influence the effectiveness of the notification system.

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References

World Health Organization (WHO). World Alliance for Patient Safety: forward programme 2005. Geneva: WHO; 2004.

Organização Mundial da Saúde. Plano de ação global para a segurança do paciente 2021-2030: Em busca da eliminação dos danos evitáveis nos cuidados de saúde. Genebra: Organização Mundial da Saúde; 2021. Licença: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Resolução RDC nº 36, de 25 de julho de 2013. Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde. Diário Oficial da União. 2013 jul 26; Seção 1:32-4.

Metelski FK, Engel FD, De Mello ALSF, Meirelles BHS. A segurança do paciente e o erro sob a perspectiva do pensamento complexo: pesquisa documental. Physis. 2023;33:e33009.

World Health Organization (WHO). The conceptual framework for the international classification for patient safety: final technical report Geneva: WHO; 2009.

Sociedade Brasileira para a Qualidade do Cuidado e Segurança do Paciente (SOBRASP). Highlights na Hospitalar 2024: os 25 anos do relatório Errar é Humano. 2024 maio 22.

Brasil. Plano integrado para a gestão sanitária da segurança do paciente em serviços de saúde. Brasília: Anvisa; 2015. p. 7.

Silva DP. Construção e validação psicométrica de instrumento para rastreio de eventos adversos em unidades de pronto atendimento [dissertação na internet]. Curitiba: Universidade Federal do Paraná; 2022.

Brasil. Avaliação nacional da cultura de segurança do paciente em hospitais – 2023. Brasília: Anvisa; 2023.

Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS). Segurança da informação. Washington, DC: OPAS; 2023. (OPAS/EIH/IS/23-0016).

Andrade MMM, Viana AD, Queluci GC, Couto JF, Tonini T. Dificuldades e estratégias dos núcleos de segurança do paciente na notificação de eventos adversos hospitalares. Rev Pesqui Cuid Fundam Online. 2025;17:e13449.

Mascarello A, Massaroli A, Pitilin EB, Araújo JS, Rodrigues ME, Souza JB. Incidentes e eventos adversos notificados em âmbito hospitalar. Rev Rene. 2021;22:e60001.

Rodrigues DL, Goulart BF, Souza AR, Alves KS, Oliveira RA. Análise de uma estratégia de redução de subnotificações de evento adverso em um hospital. In: Teoria e prática de enfermagem: da atenção básica à alta complexidade. São Paulo: Editora Científica Digital; 2021. p. 60–72.

Alves MFT, Carvalho DS, Albuquerque GSC. Motivos para a não notificação de incidentes de segurança do paciente por profissionais de saúde: revisão integrativa. Cien Saude Colet. 2019;24(8):2895–908.

Costa RPAF, Gomes RG, Silva VC, Resck ZMR, Martinez MR, Sanches RS. Reporting adverse events in a hospital environment from the perspective of nursing professionals. Rev Rene. 2024;25:e93625.

Almeida PP, Moura GG. As manifestações de segunda vítima de evento adverso: uma análise dos profissionais de enfermagem de um hospital público de Minas Gerais. Vigil Sanit Debate. 2022;10(3):3-12.